Наверх
12 декабря 2019
USD EUR
Погода
Без рубрики

Архивная публикация 2011 года: "Лечение рублем"

Россия так и не выбрала модель реформирования здравоохранения. В итоге мы по-прежнему имеем псевдостраховую систему, когда половину услуг пациенты оплачивают из своего кармана.   Реформа здравоохранения опять обернулась в России полумерами, оттягивающими реальные перемены. Почему у нас не приживается страховая медицина и каким должно быть отечественное здравоохранение, в интервью «Профилю» рассказал член правления Института современного развития (ИНСОР) Евгений ГОНТМАХЕР.
   
   — Евгений Шлемович, почему, когда заходит речь о здравоохранении, власть «меняет показания»? То мы проводим «реформу здравоохранения», то «модернизацию», а в 2011-м премьер Путин и вовсе заговорил о «стратегии развития здравоохранения до 2020 года»…
   — Россия не выбрала модель реформирования здравоохранения. У нас в Конституции записано о всеобщем праве на бесплатное медицинское обслуживание, а, по факту, если все затраты на медицину взять за 100%, то половина из них, грубо говоря, это бюджет и ОМС, а вторая половина — это то, что мы лично платим. Либо официально, либо в карман доктору. То есть медицина у нас платная наполовину. Если брать ее за 100%, то 25% составляет официальная платность, 25% — неофициальная; из оставшейся половины где-то 15% — ОМС, 35% — бюджет. Вот такую многослойную схему медицины мы имеем вместо обещанных реформ. Такого в мире нет нигде.
   — Но ведь курс на «многоукладность» здравоохранения был взят сознательно, чтобы перенять мировой опыт, а потом взять то, что приживется.
   — Официально у нас переход на страховую медицину без многоукладности. В мире всего две системы медицины. Есть система страховая, ее родоначальником стали США, есть система общественной медицины, внедренная Великобританией и Канадой, позже — европейскими странами. Там страхования нет. Точнее, есть его дополнительные формы, но в основе лежит то, к чему мы привыкли в СССР, — бесплатное здравоохранение за счет бюджета. У нас же реформа здравоохранения не состоялась потому, что мы не сделали выбора. Все разговоры Минздравсоцразвития, что оно хочет перенять лучшие образцы международного опыта через разные модели реформ медицины, заканчиваются просто имитацией реформ. Очень перед премьером и президентом отчитаться хочется. Но необходимость сделать выбор остается.
   — Разве принятый закон об ОМС не подтверждает того, что Россия склоняется к страховой модели США, но с элементами бюджета там, где это возможно?
   — Моя точка зрения: мы должны перейти на систему общественного здравоохранения. При всей моей симпатии к страховым принципам должен признать, что для страховой модели у нас нет условий. Главное — у нас очень низкие заработные платы и не из чего брать взносы. Это пока непреодолимая проблема. Вот когда мы будем развитой страной, то есть высокая зарплата будет у большинства людей, тогда можно внедрять модель страховой медицины. У нас зарплата в лучшем случае всего 20 тыс. рублей, и с этого работодатель раньше платил 3,2%, а теперь 5,2% в фонд ОМС, но это маленькие деньги.


   По новому закону об ОМС эта система будет охватывать и скорую помощь, и высокотехнологичную, но без бюджета эта помощь сама себя не прокормит. По факту мы получаем паллиатив, или полумеру: говорим, что у нас страховая система, а она не страховая. Бюджетная система имеет свои большие минусы, но до страховой мы просто не доросли. Для нас оптимальна такая схема: для всех — бюджетная система, для тех, у кого есть деньги, — ДМС. А разговоры о модернизации пошли после того, как полумера с ОМС дала временный эффект. У нас теоретически за счет повышения взноса в ОМС появляются дополнительные деньги.
   — Почему сначала было 360 млрд рублей, и вроде бы из президентского фонда, а теперь они трансформировались в 460 млрд рублей дополнительных средств из ОМС?
   — Это зависит от прогноза Фонда оплаты труда, а он, как и прогноз инфляции, меняется каждые месяц-два. И не в лучшую сторону. Страховой взнос повышается, и он, по идее, должен поступить в общую копилку ОМС для оплаты текущей медицинской помощи конкретным людям. Но нет! Эти деньги выводятся в специальный фонд, который теряет страховой характер, потому как в рамках региональных программ по модернизации здравоохранения за счет него будет обновляться материальная база.
   Конечно, она у нас отсталая. И модернизироваться она будет в трех направлениях: первое — замена оборудования, на что уйдет львиная доля средств, второе — переобучение медицинского персонала, на что денег потребуется чуть меньше; третье — разработка и ведение медицинских стандартов, на что предусмотрена самая маленькая доля финансов. Еще и потому, что введения полного объема европейских медицинских стандартов наша система здравоохранения не потянет: мы имеем 3,5-3,7% расходов ВВП за счет государства (бюджет плюс ОМС), а европейцы — больше 7%. Развитие трех указанных направлений — это правильно, но они не являются страховыми. На самом деле мы имеем закамуфлированное бюджетное финансирование здравоохранения. Это заявка, условно говоря, Ивановской области, на получение из этих 460 млрд рублей, например, оборудования. Но к реформе ОМС это не имеет отношения. Не сделав выбора модели развития здравоохранения, мы стоим враскоряку: где-то опираемся на бюджет, где-то на страхование, где-то платим легально, где-то — неофициально.
   — Как вы относитесь к заявлению экономиста Ярослава Кузьминова, призывающего Россию, как страну БРИК, последовать опыту Китая и Бразилии и снизить социальные расходы, которые давят на экономику и отнимают возможность экономического роста?
   — Я считаю ошибкой сравнение нас в социальном плане с остальными странами БРИК. Они идут по другой траектории. Китайский крестьянин вообще не знает, что такое медицинская помощь и пенсия. Только сейчас в Индии, Китае и Бразилии начали организовывать фельдшерско-акушерские пункты в селах. В России в этом смысле трагическая ситуация: мы при СССР имели мощную систему здравоохранения, которая, по признанию ВОЗ, была одной из самых эффективных в мире. Она имела массу недостатков и не соответствовала рынку, но у нас люди привыкли получать квалифицированную медицинскую помощь. У новой России нет экономической мощи СССР. У нас на 40% упал ВВП, идет старение населения. Мы получили вилку: потребность в медпомощи существенно выросла, а возможности существенно сузились. В этих условиях повышение отчислений в фонд ОМС снижают возможности экономического роста. Ну, прежде всего — повышение тарифов в Пенсионный фонд с 20% до 26%. Это 6 процентных пунктов. Плюс у нас ликвидированы многие льготы для малого бизнеса. Как бизнес, так и экономика в целом будут иметь много проблем. Например, нерентабельными могут стать до 50% аптек.
   Аптеки имели льготы по взносам в социальные фонды для своего персонала. С 2011 года они отменены. А поскольку в аптеках низкая рентабельность, они зажаты регулированием цен и не таким уж высоким спросом, как принято считать, то прогноз неоптимистичен.
   Все вышеперечисленные ме-ры ведут к тому, что часть малого бизнеса либо погибнет, либо уйдет в тень, то есть станет нелегальной. И в итоге мы, видимо, не получим в полном объеме того, на что рассчитываем. Так как часть ожидаемых поступлений уйдет в тень, то за счет повышения взноса абсолютная сумма увеличится несущественно. И в этом смысле Ярослав Кузьминов, разумеется, прав: на бизнес возложили не свойственную ему функцию финансирования социальных затрат. Это функция государства.
   Это нужно делать не за счет целевых налогов или взносов, а за счет перераспределения от поступления остальных налогов. Например, 20 трлн рублей, которые в ближайшие годы пойдут на Вооруженные силы. Почему бы 10 трлн рублей не передать на здравоохранение?

   — Но если у нас так и не выбрана модель развития здравоохранения, эти средства банально разворуют. Может, лучше поэтапно оперировать меньшими суммами?
   — Конечно, должна быть последовательность шагов. Она тоже известна. Сначала надо ввести новые стандарты медицинского обслуживания, тогда мы выходим на понятный масштаб преобразований — внедрение этих стандартов и оборудования, рост зарплаты врачей. Тут тоже есть стандарты. По расчетам ИНСОРа, заработная плата врача должна быть не ниже, чем средняя заплата по региону проживания, медсестры — 70% от врача, санитарки — 50%. Сегодня средняя зарплата в здравоохранении — 70% от средней по стране. Так вот нам сначала надо выйти на объем трат на здравоохранение в районе 7% от ВВП, чтобы хотя бы остановить негативную тенденцию ухудшения состояния здоровья нации. А потом беспокоиться, как рационально эти 7% использовать. А сейчас даже те 3,5%, которые идут на медицину, используются неэффективно.
   Например, у нас люди неразумно долго лежат в больницах. Более 20 лет говорим об этом, но ничего не меняется. Только сейчас заговорили об этапности лечения, когда сначала в больнице делают операцию, потом переводят в другую больницу, где проходит реабилитация, потом, условно говоря, санаторий или домашнее наблюдение.
{PAGE}
   — Но стандартизация услуг, по факту, отменяет право не только выбирать врача, но и поликлинику. А как же закон об ОМС, закрепивший это право? Получается — пустая декларация?
   — Совершенно верно. Право выбора врача мы имели и в старой редакции закона об ОМС, хотя об этом мало кто знал. Но оно как не работало, так и не заработает. По двум причинам. Первая. Это технически невозможно. Какой выбор врача в маленьком городе, где одна поликлиника? В Москве это право выбора ограничено. Да, врача не по месту жительства выбрать можно, но вызов на дом уже сделать нельзя.
   Вторая причина все ставит на свои места: если мы вводим обещанную систему стандартов, то работа аттестованного врача стандартизуется. Грубо говоря, какая разница, какой врач будет лечить? Ведь в поставленном диагнозе должно быть пошагово прописано, как больного будут лечить. То есть искусство врача будет заключаться в постановке диагноза. Как только он это сделал, данные вносятся в компьютер. Пациенту выдается распечатка пошагового лечения, и он вправе его контролировать. Если врач ошибется, например, в постановке диагноза или этапности лечения два-три раза, его просто не аттестуют. Так плохих врачей не останется.
   Конечно, несмотря на стандарты, врачи будут разными. Но система стандартизации должна отбраковывать тех, кто ошибается больше. К тем, кто не ошибается, молва все равно устроит очередь. При существующей системе начнутся звонки главного врача к специалисту: мол, прими моего знакомого. Я уж не говорю про коррупцию.
   А что делать с теми врачами и поликлиниками, откуда пойдет отток пациентов? Понимаете, это глупость. В государственной системе здравоохранения выбор врача не нужен. Все врачи сертифицированы.
   — Ваш прогноз: как долго продлится переходный период?
   — В условиях квазистраховой модели и отсутствия выбора последовательность мер прослеживается пока контурно: придется налаживать технологический базис, который не зависит от модели развития здравоохранения, — это стандартизация, информатизация, переобучение врачей и обновление материально-технической базы. Два-три года на это потребуется. Потом надо все же определяться: мы вводим ОМС или общественную медицину? Ответ будет зависеть от совокупности причин, ведь реформа здравоохранения — комплексная мера, она возможна только в совокупности других социальных и экономических реформ.

 

Больше интересного на канале: Дзен-Профиль
Скачайте мобильное приложение и читайте журнал "Профиль" бесплатно:
Самое читаемое

Зарегистрируйтесь, чтобы получить возможность скачивания номеров

Войти через VK Войти через Google Войти через OK