Архивная публикация 2005 года: "Лекарственные бунты пока откладываются"

Первый месяц действия новой системы лекарственного обеспечения льготников можно считать фактически провальным. Фармацевты и страховщики не могут разобраться, что им делать. Врачи не справляются с грудой рецептов. Пенсионеры стремятся запастись таблетками на десять лет вперед.Воинственные бабушки, преградившие дорогу транспорту, в котором им запретили ездить бесплатно, могли бы показаться бурей в стакане воды, если бы правительство решилось монетизировать льготу по лекарственному обеспечению. Инвалиды и ветераны, пенсионеры и участники всего, чего только можно, лишившись бесплатного анальгина, в момент разобрали бы по камушку Кремлевскую стену. Но правительство проявило здесь похвальную дальновидность. Именно лекарственная часть реформы на первый взгляд вызывала меньше всего вопросов: и денег на обеспечение льготников федеральный бюджет выделил 50,8 млрд. рублей против 10 млрд. в 2004 году, и список лекарств пополнили весьма солидно, и выбор — брать льготу деньгами или таблетками — подопечным оставили. Правда, красивой и стройной схема оказалась только на бумаге.

Основная суть реформы сводится к тому, что деньги на обеспечение льготников теперь выделяют не местные бюджеты, как раньше, а федеральный. Получателями денег являются территориальные фонды ОМС, которые расплачиваются с поставщиками по факту. Была еще мысль подключить к делу страховые компании, чтобы они, с одной стороны, следили, как бы врачи не навыписывали лишнего, а с другой — делили с государством финансовые риски. Но введение этой общепринятой мировой практики у нас откладывается как минимум на год. Также произошли изменения в самой системе поставок препаратов в аптеки: раньше льготные заказы могла обслуживать любая компания, а теперь — лишь пять уполномоченных дистрибьюторов, поделивших между собой федеральные округа. С ценами на препараты государство тоже обошлось более жестко: производителей обязали указать фиксированную стоимость препарата и не поднимать ее в течение года. Но все эти нюансы фармацевтической кухни обычный льготник ни увидеть, ни пощупать не может. Единственное новшество, которое коснулось его непосредственно, — это новые бланки рецептов, на заполнение которых у терапевтов уходит вдвое больше времени, чем раньше.

Но и на таком, казалось бы, пустом месте власти едва не умудрились нажить себе 14,5 млн. врагов-льготников. Дело не дошло до бунтов только потому, что пенсионеры на собственном опыте убедились: платить за лекарства им по-прежнему не придется. Но чтобы выписать рецепт, теперь приходится полдня толкаться в очереди в поликлинику. Аптеки далеко не всегда выдают вожделенные упаковки и тюбики. Тут и там вспыхивают тревожные слухи об отсутствии жизненно важных препаратов и максимум недельном запасе всех остальных лекарств. К обострению обстановки приложили руку все. Федеральные власти, запустившие новый механизм второпях и не потрудившиеся разъяснить правила игры ни одному из ее участников. Губернаторы, пытающиеся скорректировать систему в свою пользу. Дистрибьюторы, особым образом отбиравшиеся властями, но все равно не выполняющие графика поставок. Сами льготники, решившие, что им именно сейчас необходимо запастись лекарствами на случай войны, эпидемии и цунами, вместе взятых.

Ищем козлов отпущения

Весь январь Михаил Зурабов, министр здравоохранения и социального развития, проводил бесконечные совещания, порой срываясь на крик в попытках доказать, что его система работает. Ему никто не верил. Потому что как-то вдруг оказалось, что врачи убивают по 40 минут на заполнение каждого бланка нового рецепта, а компьютеров у них и в помине нет. И препаратов нужно гораздо больше, чем предполагалось, да еще и совсем не таких, как в списке. А те, которые есть, поставляются загадочными «офшорными компаниями» и являются серым импортом. И дистрибьюторы, на которых программа свалилась в середине декабря, не могут организовать нормальные поставки в течение 1—2 недель. И 50,8 млрд. рублей, которыми Зурабов так гордился, все равно не хватит, чтобы полностью обеспечить всех, тем более что эта цифра выводилась из расчета на 12 млн. федеральных льготников, а их уже сейчас более 14,5 млн. человек. И выделенные в первом квартале фонду ОМС средства (4,5 млрд. рублей) до сих пор не поступили в регионы. И резкого всплеска спроса (в среднем в 6—9 раз) почему-то никто не предвидел. «Зачем было вводить все это обязательно с 1 января? Можно было потихоньку все проверить, обкатать на 1—2 регионах. Поменяли бы правила, например, с 1 марта — и не было бы таких накладок», — сказал «Профилю» руководитель одной из российских фармкомпаний.

Поэтому теперь все и пытаются свалить вину друг на друга. Местные власти — на федералов, Кремль — на губернаторов. Мэр Москвы Юрий Лужков, обиженный на то, что в столице вообще посмели хоть что-то поменять, заявил, что все дело в страховых компаниях. Но больше всего, конечно, достается производителям и дистрибьюторам лекарств. Их обвиняют в завышении цен и отсутствии препаратов в аптеках, а заодно, до кучи, еще и в производстве некачественной продукции и закупках сырья за границей. Хотя эти проблемы для российского рынка совсем не новы.

Ищем наживающихся на боли

В конце прошлого года Минсоцздрав долго мудрил с выбором партнеров по программе, заменяя положенный по закону тендер на поставку льготных препаратов неким непонятным «квалификационным отбором», а потом опять тендером. Впрочем, результаты этих игр на рынке были известны заранее, и ни для кого не оказалось неожиданностью, что в результате к бюджетным деньгам допустили лишь пять крупнейших дистрибьюторов. Свои действия чиновники объясняли именно тем, что хотят отобрать самых надежных. Но в январе две из пяти избранных компаний Зурабова подвели: «РОСТА» оставила без запаса препаратов несколько районов Дальнего Востока, а «Протек» не справился с льготниками Санкт-Петербурга и Ленинградской области — настолько, что областные власти в конце января собирались обращаться в Минсоцздрав с просьбой назначить им другого поставщика. Обе компании обещают полностью восполнить дефицит к середине февраля. Впрочем, подобный результат аналитики предсказывали еще в декабре, когда стало ясно, что мелкие и средние компании, имеющие сильные позиции в регионах, к федеральным деньгам не допустят.

Времени на формирование заказов оптовикам оставили слишком мало. Производители также оказались в сложном положении. Для участия в программе их обязали не просто держать отпускные цены, но и пересматривать их в сторону понижения, если такая же цена устанавливается для коммерческой реализации. Кроме того, оплата поставщикам осуществляется уже по факту отпуска лекарств, поэтому товарные запасы, которые стремятся делать аптеки, становятся бременем для производителей. Объем товарного кредита по программе обеспечения льготников лекарствами в этом году, по словам Зурабова, может составить $300 млн.

Фармацевты, принявшие участие в не слишком выгодном с коммерческой точки зрения предприятии, теперь возмущены тем, что все грехи пытаются повесить именно на них. 27 производителей и дистрибьюторов подписали в конце января специальное обращение (кстати, «Протека» и «РОСТА» среди подписантов нет). «При регистрации нами были предложены государству минимальные цены, которые доступны без ущерба для качества лекарств и, несмотря на коммерческую невыгодность, дают нам возможность реализовать моральные принципы профессии. Наши заводы, склады и транспортные службы сегодня работают с полной отдачей для того, чтобы в максимально короткие сроки наиболее полно обеспечить резко возросшие потребности российских граждан в лекарствах», — говорится в обращении. Обвинения в завышении стоимости лекарств производители и дистрибьюторы отвергают. Чиновники дают на этот счет весьма противоречивую информацию. Проверки в регионах показали, что данные о завышении цен подтверждаются не более чем в 10% случаев. Тем не менее Рамил Хабриев, глава Росздравнадзора, уже разослал письма с просьбой проанализировать стоимость лекарств. По его словам, цены в обычных аптеках сейчас порой оказываются ниже, чем референтная цена препаратов в льготном списке.

Нашли и ликвидировали контролеров

Одну из ключевых позиций в новой системе должны занять страховые компании. Но здесь все произошло так же, как и с дистрибьюторами: принципы отбора страховщиков не объясняются и не афишируются, корректировки в правила игры вносятся уже по ходу действия, а законодательной базы для нового, только сейчас появляющегося в России вида страхования пока не существует. Даже специальных лицензий страховщики в срок не получили и до сих пор ломают голову над тем, к какому виду — обязательному или добровольному — относится их новая деятельность.

В декабре Зурабов сообщил, что заявки на участие в программе подала 21 страховая компания (полный их список не обнародовался). Некоторые потенциально заинтересованные в работе с льготниками страховщики поостереглись даже заявлять о намерениях: ждали, что государство хотя бы скажет, каким оно видит фармстрахование — рисковым или безрисковым. Впрочем, особой инициативы от компаний никто и не ждал. Допущены «к телу» были всего 12 страховщиков. Причем их подбор опять же оказался довольно странным. Помимо крупных игроков («РОСНО-МС», «Ингосстрах», «Росгосстрах», «МАКС», «СОГАЗ») в список уполномоченных попали и малоизвестные компании, такие как «Акбарс-Мед», «Красный Крест», «КапиталПолис».

Все они в январе уже считали себя полноправными участниками программы. Предполагалось, что в этом году страхование будет безрисковым — то есть население получит ровно столько препаратов, сколько выделено бюджетных средств. Компании, по сути, должны были являться лишь агентами государства по сбору статистики и контролю за расходованием денег. «Страховщик заинтересован оплачивать только те лекарства, которые соответствуют назначению по данному заболеванию и выписаны в санаторно-поликлинических учреждениях», — говорит Владимир Гурдис, генеральный директор «РОСНО-МС». По мнению Карины Маркарьян, начальника управления медицинского страхования компании «Ренессанс Страхование», страховщик также должен иметь как можно более широкие партнерские отношения с участниками фармрынка и добиваться от них адекватной ценовой политики за счет крупных долговременных контрактов. Однако 3 февраля Зурабов, видимо напуганный многочисленной критикой в свой адрес, неожиданно заявил, что страховщики могут быть включены в программу только с 2006 года, причем «с учетом того, что они возьмут на себя ответственность за финансовые риски, связанные с обеспечением лекарствами».

По оценкам экспертов, если бы страховщики участвовали в программе в 2005 году, прибыли они все равно почти не получили бы. Им выделили бы около 3% бюджетных средств на ведение дел, из которых пришлось бы оплатить и профильных специалистов, и закупку компьютеров, и обработку огромных объемов информации. «Если этот вид страхования станет рисковым, от нас потребуется адекватная капитализация, тогда можно будет говорить о получении прибыли на вложенный капитал», — считает Гурдис. Сейчас страховщики могут получить только нематериальные дивиденды — повысить узнаваемость бренда в регионах, сформировать инфраструктуру и информационный ресурс, с помощью которого в дальнейшем можно будет развивать добровольные виды страхования.

Пора искать деньги

Чего следует ожидать льготникам, никто пока точно сказать не может. По словам Олега Конева, президента «РОСТА», недостаток лекарств им точно не грозит, поскольку сейчас имеется запас как минимум на 2—3 месяца, а летом, когда фармпрепараты не пользуются таким спросом, можно будет говорить уже о полугодовом запасе. Конев считает, что основные проблемы возникают из-за непонимания сути реформы. «Многие стремятся отоварить те 350 рублей, которые ежемесячно выделяются на бесплатное лекарственное обеспечение. Льготники боятся, что эти деньги пропадут», — объясняет он. Аналитики согласны с тем, что перебои в поставках прекратятся не позднее марта. К этому же времени льготники немного успокоятся и ажиотажный спрос схлынет.

Но тогда может возникнуть другая проблема. Многим экспертам уже сейчас ясно, что выделенных государством денег на полное обеспечение гарантий не хватит — потребуется либо сокращать обязательства, либо пересматривать перечень лекарств, либо увеличивать финансирование. А отсутствие страховщиков в системе дополнительного лекарственного обеспечения еще и затруднит контроль за использованием бюджетных средств на эти цели.