Наверх
6 декабря 2019
USD EUR
Погода
Без рубрики

Архивная публикация 2005 года: "«Практически все исследования можно выполнять амбулаторно»"

Ведущий российский специалист в области лучевой диагностики профессор Сергей Константинович ТЕРНОВОЙ, академик РАМН, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии ММА им. И.М. Сеченова, лауреат Государственной премии СССР, беседует с корреспондентом «Профиля» Андреем АННЕНКОВЫМ о медицинских информационных технологиях.   — Какова роль технологий в медицине?

   — Традиционная медицина никуда не девается, даже если мы применяем технологии, за которые получены Нобелевские премии. Тот же рентгеновский источник, икс-лучи. Вильгельм Конрад Рентген открыл новую эру в физике, а основное приложение его открытию нашлось в медицине. Очень важны также информационные технологии для обработки получаемого изображения. Мы сейчас с вами говорим не о хирургии или терапии, а говорим о диагностике: ранней, своевременной, уточняющей, доклинической — какой угодно! И еще телекоммуникационные технологии, когда мы можем передавать изображение, какие-либо другие диагностические данные на расстояние, чтобы уточнить диагноз и помочь пациенту, если у него нет рядом врача, или помочь врачу, который находится на другом континенте, справиться со своей задачей. Это так называемая телемедицина.

   — Пожалуйста, расскажите о томографии. Как врач.

   — До открытия рентгеновских лучей мы могли пациентов послушать, выслушать его жалобы, посмотреть на него, посмотреть цвет его покровов, понюхать, как он пахнет, потому что разные болезни дают разные запахи, посчитать его пульс… Понятно, да? То есть такие органолептические, доступные вещи. После открытия рентгеновских лучей — это случилось 110 лет назад — положение колоссально изменилось. Мы смогли увидеть внутреннюю структуру организма. Но сегодня классическая рентгенология как метод исследования себя изжила. В 1972 году произошло другое событие, и вновь — случайное открытие.

   — Как и пенициллин?

   — Пенициллин — как бы случайно. В этом направлении опыты шли. А вот в отношении рентгеновских излучений опытов не было. Так же и рентгеновская компьютерная томография. С нее началась следующая эра — эра цифровой обработки изображений, которая подняла на десятки порядков качество и количество получаемой информации. В 1972 году будущий лауреат Нобелевской премии англичанин Годфри Хаунсфилд (он, к сожалению, год назад скончался) работал в фирме EMI, в маленьком медицинском отделе. Как гласит легенда, Хаунсфилд на салфетке записал идею приложить технологии, которые применялись военными для обнаружения множества целей, к исследованию человеческого организма. Идея состояла в том, чтобы направить сканирующее радиоизлучение внутрь организма. В 72-м году появился первый аппарат для компьютерной томографии. Алан Кормак, американский математик, получил Нобелевскую премию вместе с Хаунсфилдом. Он построил математическую модель для обработки информации, возникающей при обследовании на томографе. В середине 70-х появляется компьютерная томография всего тела. Начала бурно развиваться и магнито-резонансная томография, как мы говорим, МРТ. Раньше говорили «ядерная», но это слово снято из соображений этики общения с пациентом. Магнито-резонансная томография — это когда на основании намагничивания человеческого организма мы получаем данные о распределении молекул воды, связанной или не связанной, в различных состояниях, и таким образом получаем информацию для диагноза.

   Сейчас развивается ультразвуковая томография, не ультразвуковое исследование, а ультразвуковая томография, когда трехмерное изображение можно получить в реальном масштабе времени. Вся рентгенология становится цифровой, то есть обычный рентгеновский аппарат сейчас позволяет увидеть гораздо больше того, что мы могли увидеть на нем раньше, и резко уменьшить лучевую нагрузку на организм пациента. На основании этого стремительно развивается вся остальная медицина.

   Вот простой пример. Известно, что у людей в сосудах образуются бляшки. Эти бляшки кальцинируются — своеобразный физиологический процесс. Если подобное произошло в аорте — это плохо, но не критично. Аорта — сосуд большого диаметра. А если это произошло в коронарном сосуде, где диаметр — полмиллиметра? Там бляшка может закрыть просвет сосуда. Это приводит к инфаркту. Мы знаем из статистики, что мужчины от 30 до 50 лет подвергаются риску внезапной смерти или тяжелому инфаркту значительно чаще, чем женщины. И раньше мы могли делать исследования очень точно. Например, вводить контраст в коронарные сосуды. Но как человеку, который ни на что не жалуется, ввести в коронарные сосуды контраст? Во-первых, дорого. Во-вторых, это маленькая операция. А мы теперь знаем, что, когда бляшки в сосудах образуются, там кальций концентрируется. И мы видим эту патофизиологическую вещь на очень ранней стадии, за три, пять, восемь, десять лет до возможного приступа! Человек уже имеет скрытую коронарную болезнь сердца. Бегает по утрам, занимается спортом, занимается сексом, водит автомобиль, более того — самолет, в котором мы с вами летим. И не знает, что у него уже ишемическая болезнь сердца. А мы можем поставить диагноз на ранней, так называемой доклинической стадии.

   — А не получается, что врач, который вооружился новыми технологиями, утрачивает традиционные навыки диагностики? Я не знаю ни одного терапевта, который мог бы диагностировать по запаху.

   — Да, это происходит! Конечно! И что в этом плохого?

   — Я не даю никаких оценок.

   — В том-то и задача современной медицины: не дожидаться того, когда человек придет и скажет: я чувствую, что болею, и тогда врачу нужно будет нюхать! Медицина XXI века — это такая медицина, которая превентивно определяет, что у пациента может быть что-либо через какое-то время. Сейчас мы можем положить человека под томограф и сделать это. Стандартная, отработанная методика.

   — То есть медсестра делает?

   — Да, конечно, средний персонал. Тридцать секунд идет обследование. Минуты две-три на обработку данных. Врач подключается только тогда, когда получено изображение, и показывает, где он видит кальций.

   — Идеально для телемедицины.

   — Здесь очень много вопросов. Представляете, консультант — высококвалифицированный врач, его нужно снять с операции, заставить сидеть перед экраном, общаться с кем-то, а в это время больные его ждут. Вы же не хотите взять младшего врача, вы хотите самого опытного. А у самого опытного дороже стоит время. Это раз. Его ответственность — это два. А он уверен, что передали точную информацию? Может, ему сказали: «пульс 70», а на самом деле 90. И еще, самый опытный врач работает на самой могучей аппаратуре, а ему присылают данные с аппаратуры, которой у него уже десять лет как нет. Представьте, водитель садится после «мерседеса» на «запорожец». Он ехать-то может, но не может ехать так, как на «мерседесе». И не только это. Ведь телемедицина — это еще и хранение информации. В нашей стране катастрофа с непониманием этого… Вы бывали в медучреждениях?

   — Конечно.

   — Вам на руки отдавали рентгеновскую пленку?

   — И не раз.

   — Потрясающе! Вы — первый. Вы первый такой в этой стране!

   — Я выпрашивал специально, по совету своего хирурга.

   — А, другое дело. Значит, вы выпрашивали. Платили, возможно. А это ведь ваша пленка. Это ваше здоровье. Вам обязаны ее отдать! Потому что через полгода вы придете к другому врачу, и ему нужно знать, что с вами было, а чего не было. Я к тому, что многие технические вопросы решены для телемедицины, но не решены моральные, этические, финансовые вопросы.

   — Современный врач — это, выходит, наполовину медик, а наполовину математик или IT-специалист?

   — Нет, врач — это чистый медик. И я, конечно, тоже врач. Просто я сведущ в технологиях, так как с нуля начинал компьютерную томографию и первый компьютерный томограф в Советском Союзе был у меня, так уж случилось. При обучении врача мы стараемся ему объяснить физические основы технологий диагностики, чтобы он понимал, где можно поймать ошибку, где артефакт, а где патология.

   — Что такое артефакт в этом контексте?

   — Медицинский артефакт — это значит изменение чего-то на изображении, что может быть принято за патологию. Например, в пленке была соринка, при проявке пленки в этом месте появилось просветление. Что это? Камушек в желчном пузыре? Нет. Это артефакт, который выглядит как камушек.

   И при МРТ бывают артефакты. Пульсация органов, в том числе артерий, приводит к тому, что получается как бы второе изображение и даже третье изображение, ослабленное. А иногда бывает так, что внутри сосуда гаснет сигнал, и получается черная точка. Решили, что это тромб. А для пациента это означает, что нужно залезать внутрь, ставить специальное устройство, чтобы тромб не оторвался, не улетел в сердце. Есть артефакты, которые очень трудно отличить от патологии.

   Еще вот что бывает. Пациент обследуется в магнитном поле, а у него когда-то была маленькая травма, ранение, в теле маленький кусочек металла. Он забыл об этом, это было 30 лет назад. Магнитное поле в этом случае смертельно опасно. У нас такое было. Бог миловал, не отправляли на магнитный резонанс. Находили даже иголки в голове длиной 6—7 см.

   — О, это любимая тема медицинских баек про то, что находили в мозге.

   — У меня слайды сохранились! Пришел 64-летний мужчина. Никогда не болел, вообще не обследовался. Появились боли, его невролог прислал на магнитный резонанс. Мы предложили сделать более простую томографию, более дешевую. Уговорили. Сделали. А у него в голове оказалась (это и называется: Бог миловал, не отправили его в магнитное поле) иголка в 7 сантиметров. Оказывается, он был седьмым ребенком, жили тяжело, в деревне, и мать потом ему призналась на смертном одре, что это она… Это не байки! Это медицинский факт, он у меня запечатлен на слайдах.

   Был такой случай. К нам обратился вышедший на пенсию слесарь высшего разряда. У него начали из носа появляться какие-то белые капельки, хотя никакой простуды нет. Сделали анализ — ликвор. Жидкость, которая мозг омывает. Сделали рентгеновский снимок. Внутри мозга размером сантиметр на четыре металлический болт. Начали расспрашивать больного. 25 лет назад, будучи в небольшом подпитии, он что-то точил на своем станке. Почувствовал удар, боль была. Потом они с друзьями еще выпили, он про эту боль забыл. А оказалось, что через мягкие ткани мимо глаза влетел и застрял болт. Мы на лекциях этот снимок показываем. И это — не байки.

   — Томография — дорогая процедура?

   — В нашем отечестве не выпускается ни одного высококлассного прибора, и себестоимость исследования от этого дороже. Тем не менее процедура доступная. Стоимость устанавливается не из себестоимости процедуры, а из спроса. Если процедура стоит $400, пациент платит за нее — в различных учреждениях по-разному — 2500 рублей примерно. На этом невозможно сделать прибыль. А при цене $500 просто не будет пациентов.

   — Техника у нас не выпускается, ясно. А врачи, способные работать с современной медицинской техникой?

   — На мой взгляд, это самая важная сторона. Если взять подготовку студентов, то при том, что у нас есть разница с Европой, мы все же готовим студента хорошо. Мы находимся на хорошем, высоком даже уровне. И по количеству часов преподавания, и по числу студентов. Мы сейчас подключились к болонскому процессу, это важно и правильно. Надо идти к мировым стандартам обучения. В Голландии — 19 медицинских специальностей, а у нас — больше ста!

   Что касается последипломной подготовки специалистов, у нас просто катастрофа. В Европе радиолога («рентгенолог» по-нашему, — этот устаревший и не совсем адекватный термин обозначает специалиста по применению современной диагностической аппаратуры) готовят четыре года, и после этого он еще специализируется год-два. А у нас рентгенолога готовят 720 часов, то есть пять с половиной месяцев. Специалиста по ультразвуковой диагностике в нашей стране (мы всегда идем своим путем: ультразвук отделен, он является субспециальностью терапии почему-то) — вообще за три с половиной месяца! И вот вы идете к врачу. На двери кабинета написано: врач Иванов Иван Иванович, специалист по ультразвуковой диагностике. Диплом висит на стене. Он только вчера он окончил курс, который проходил три с половиной месяца. Значит, сейчас он будет продолжать учебу. На нас с вами станет учиться. Подобное невозможно в Европе! А в Штатах еще дольше готовят специалистов.

   — Закупка оборудования государством как-то стимулируется?

   — На сегодня высококлассных компьютерных томографов в нашей стране более 800 штук. Из них половина примерно куплена Минздравом. Последние несколько лет Минздрав очень интенсивно насыщает клиники оборудованием. Как минимум 350— 450 томографов разных видов куплено за последние пять-шесть лет. Это все делает реальной возможность создать качественно иную медицину. Которая бы предупреждала болезнь. Если человек пришел и жалуется на недомогание — значит, медицина не справилась. Это плохо. Можно было знать заранее, что болезнь наступит, — именно эта болезнь, именно у этого человека. Мы уже говорили о предупреждении инфарктов. Но не только это возможно. Известно, что злокачественные опухоли почек или толстого кишечника развиваются крайне медленно. Если обнаружить и прооперировать опухоль на ранней стадии, человек излечивается и совершенно забывает, пусть и не сразу, о болезни. Он становится здоровым человеком.

   В чем недостаток иных методов диагностики? Колоноскопию, например, просто так, без показаний, с профилактической целью мало кто станет делать. А томографию пройдут все. Это процедура не травматична ни для организма, ни для психики. Причем томография не заменяет другие методы исследования, с ее помощью биопсию, скажем, не сделаешь. Однако томография позволяет назначить колоноскопию и биопсию именно тому, кому она действительно нужна. Еще она избавляет от необходимости госпитализировать человека и обследовать его там. Она освобождает места в клиниках, делает лечение более дешевым и быстрым. А главное — избавляет нас от необходимости лежать на больничной койке.

    Можно сказать, что диагностическая медицина сегодня достигла такого уровня, что может распознать множество социально значимых болезней на ранней, доклинической стадии. Практически все исследования можно выполнять амбулаторно. Но, конечно, нужна информированность пациентов о таких возможностях. Никто его за руку к хорошему врачу не приведет.

Больше интересного на канале: Дзен-Профиль
Скачайте мобильное приложение и читайте журнал "Профиль" бесплатно:
Самое читаемое

Зарегистрируйтесь, чтобы получить возможность скачивания номеров

Войти через VK Войти через Google Войти через OK