Архивная публикация 2007 года: "Рак будет расстрелян"

Чтобы победить рак, фармацевтическая наука все глубже пытается понять его природу: она ищет и успешно находит те биологические соединения, которые способствуют развитию рака в организме человека.Обладание такими знаниями помогло ученым создать лекарства, точно «стреляющие» по этим соединениям, как по мишеням. Подобная терапия приводит к значительному сокращению количества побочных эффектов и резкому увеличению эффективности самого лечения онкозаболеваний.

Медики грустно шутят: «Если вас не настигнет инфаркт, несовместимый с жизнью, вы не отравитесь и не разобьетесь насмерть, случайно сорвавшись с горной кручи, вы непременно доживете до своего рака». И это чистая правда. По смертности онкологические заболевания занимают в РФ третье место (12,2%) после сердечно-сосудистых заболеваний (56,4%), травм и отравлений (14,2%). В женской популяции смертность от рака еще выше — на втором месте.

К сожалению, Россия тратит на лекарственное обеспечение онкологических больных значительно меньше большинства стран Запада: РФ — 4 евро на душу населения в год, Финляндия — 14 евро, Великобритания — 15 евро, Германия — 16 евро, Франция — 22 евро, Канада — 28 евро, США — 38 евро. Согласно статистике, собранной специалистами Королевского института (Швеция), уровень пятилетней выживаемости с момента постановки диагноза в Исландии составляет 63%, в Швеции — 62%, в Австрии, Швейцарии и Франции — 61%, а в России — только 43%, то есть заметно меньше половины. И это притом, что у нас ставится один онкодиагноз за минуту! Ситуация усугубляется тем, что в нашей стране отсутствует единый федеральный регистр раковых больных, нет данных по выживаемости по отдельным видам онкозаболеваний, а на 100 умерших от рака приходится пять больных, которые не состояли на учете в онкодиспансере. В некоторых регионах эта статистика доходит до 14 человек.

С дополнительным лекарственным обеспечением (ДЛО) больных раком творится вообще что-то невероятное: в 2007 году объемы закупок высокотехнологичных препаратов по программе ДЛО сократились почти в два раза по сравнению с 2006 годом.

Заместитель директора Российского онкологического научного центра (РОНЦ) им. Н.Н. Блохина по научной работе, член-корреспондент РАМН Михаил Личиницер считает, что для обеспечения в Российской Федерации нормального здравоохранения, в том числе в области онкологии, бюджетные расходы на него нужно повышать не на 1—2% ежегодно, а сразу в несколько раз. Потом можно «добирать» и по одному, и по два процента. По мнению Личиницера, помимо прямого государственного финансирования онкология нуждается в развитии страховой медицины. «Ни одно даже богатое государство не способно на 100% обеспечить лекарствами раковых больных. Однако многое в этом вопросе может отрегулировать страховая компания, — говорит Михаил Романович. — Она строго следит за тем, в соответствии ли с диагнозом выписано лекарство, в должных ли количествах и т.д. Но страховая медицина в РФ не может активно развиваться из-за отсутствия соответствующей законодательной базы и низких доходов граждан, поэтому наш путь должен быть аналогичен американскому: сначала страховую медицину поддерживает государство, она «набирается сил», а потом создаются частные компании, которые смогут включать и онкологическую помощь в перечень страховых случаев». По признанию Михаила Личиницера, он поднимал эту проблему на самом высоком уровне, и есть надежда на то, что он был услышан. «И чиновникам Минздрава нужно чаще советоваться с академическим сообществом — с учеными-медиками, которыми накоплен огромный опыт лечения больных, а также ведутся инновационные исследования по разработке новых лекарственных препаратов», — заключает Михаил Романович.

Сосуды, стройся!

Ярким примером кооперации академического сообщества в создании новых противораковых лекарств является Авастин (бевацизумаб), созданный учеными швейцарской фармацевтической компании «Рош». Он стал типичным представителем таргетных препаратов, воздействующих на мишень (от англ. target — мишень). Свое название они получили по механизму действия — блокаде определенных биологических мишеней, которые способствуют росту злокачественных клеток, тканей, опухолей. «Увы, таких мишеней слишком много, поэтому создать один препарат против всех видов рака пока невозможно», — уточняет руководитель отделения химиотерапии РОНЦ профессор Вера Горбунова. Ученые стараются выявлять мишени по одной и постепенно «выбивать» их из ракового арсенала. Главное — направленность действия таргетных препаратов заметно уменьшает количество побочных эффектов.

Что касается Авастина, то не было бы сегодня на вооружении онкологов такого действенного средства, если бы в начале 70-х годов прошлого столетия ученый Дж. Фолкман не постулировал один важнейший механизм развития рака: для того, чтобы злокачественная опухоль могла расти и развиваться, она должна постоянно прорастать все новыми кровеносными сосудами, которые будут снабжать ее кровью, кислородом и всеми необходимыми питательными веществами. Этот процесс получил название неоангиогенеза. Фолкман также высказал мысль о том, что терапией рака может стать блокада образования сосудистых эндотелиальных клеток. А чуть позднее директор аффилированного с «Рош» Базельского института иммунологии Нильс Эрне с коллегами стали изучать иммунный ответ у онкологических больных. Ученым было ясно, что характерные для злокачественной опухоли антигены в организме человека есть, значит, на них вырабатываются и антитела, но самостоятельно победить рак организм не может. В помощь организму было решено создать искусственные антитела, чем и занялся сотрудник Эрне Георг Келер вместе с кембриджским иммунологом Сезаром Мильштейном. Решение проблемы было очень остроумным — гибрид из клетки здоровой и раковой. От первой «химера» унаследовала способность к синтезу антител, а от второй — бессмертие и возможность неограниченного количества делений. Каждая такая «химера» может производить множество практически одинаковых антител, отчего они и получили название моноклональных. Одна из них дала начало антителам Авастина, борющегося с неоангиогенезом.

Работа Эрне, Келера и Мильштейна была удостоена Нобелевской премии по физиологии и медицине. Но, весьма возможно, она не нашла бы практического применения, а уж тем более не привела бы к созданию эффективного лекарства, если бы не открытие в 1989 году эндотелиального фактора роста VEGF. Именно благодаря его экспрессии в злокачественных опухолях появляются сосуды. Уже в 1991 году в клинические исследования был включен первый антиангиогенный препарат, TNP-470. За ним последовали испытания многих других лекарств-кандидатов, но для клинической практики антиангиогенной терапии был рекомендован именно Авастин. «Этот препарат не позволяет VEGF связаться с клеткой эндотелия сосудов, что блокирует их рост», — поясняет Дмитрий Борисов, руководитель отдела онкогематологических препаратов компании «Рош». Борясь с мелкими кровеносными сосудами, Авастин словно бы прокладывает прямое русло для средств химиотерапии, поступающих в опухоль, повышает чувствительность к ним.

Онкологи всегда имеют в виду, что при применении препарата резко снижается концентрация VEGF, а рост новых сосудов прекращается. Однако Михаил Личиницер спешит успокоить всех, кому предстоит онкологическая операция после курса Авастина: «Не стоит бояться кровотечений, опасных для жизни. Просто между окончанием терапии Авастином и операцией должно пройти время — порядка двух месяцев. В мировой хирургической практике это уже стало нормой, проверенной на 7—9 тыс. прооперированных пациентов». Благодаря Авастину впервые в истории онкологии появилась возможность переводить заболевание в хроническое состояние. В результате применения антиангиогенной терапии значительно увеличилась выживаемость пациентов.

В принципе, в разработке сейчас находится довольно много препаратов—ингибиторов роста сосудов (II и III фаза клинических испытаний). Это препараты компаний Merk и Novartis, а также Анти-VEGF Ab (Национальный институт рака, США) и многие другие. Но на территории России пока только Авастин разрешен к практическому применению для лечения рака толстой кишки. Правда, согласно научным исследованиям, этот препарат прекрасно зарекомендовал себя в лечении и других онкологических заболеваний — немелкоклеточного рака легкого, рака молочной железы, рака почки и др. Например, он способен увеличить выживаемость без прогрессирования у больных раком легкого на 20—30%. Так что у этого препарата есть все шансы стать новым стандартом онкологии.

Забыть про метастазы

У всякой живой клетки на поверхности есть рецепторы, которые связываются с гормонами, химически активными соединениями, в общем, всякими факторами окружающей клетку среды. Как только эта связь установилась, внутрь клетки посылается сигнал, например о том, что ей пора делиться. Но если клетка больна и таких рецепторов на ее поверхности очень много, то, взаимодействуя с большим количеством факторов роста, она поделится не на две «дочки», а на двадцать две. И возникнет раковая опухоль. В частности, гиперэкспрессия HER-2 рецептора вызывает один из видов рака молочной железы, которым страдают примерно 30% всех больных РМЖ женщин.

Ученые «Рош» создали моноклональные антитела, способные блокировать нарушенные рецепторы. Они взяли обычный человеческий иммуноглобулин и с помощью генно-инженерных манипуляций «подсадили» к нему две молекулы, выращенные в организме мышей и специфичные к рецептору HER-2, отчего препарат получил название Герцептин (трастузумаб). Под его действием нарушается процесс передачи сигнала к ядру клетки, и она запускает механизм саморазрушения.

При создании Герцептина ученым пришлось учитывать особенности восприятия лекарств в зависимости от биологических отличий разных типов рака молочной железы. Исследователи выяснили, что есть два типа рака молочной железы. Их разделили на HER-2 положительный и HER-2 отрицательный. На обладателей первого типа лекарство действует, а на обладателей другого типа — нет. Зато в случае с HER-2 положительной формой РМЖ лекарство действует очень эффективно. На разработку Герцептина компания «Рош» потратила более $3 млрд. Но каков результат? Если болезнь выявлена на ранних стадиях, риск развития рецидива у больных, получавших Герцептин, в два раза ниже по сравнению с теми, кто не проходил курсов этого препарата.

«Гиперэкспрессия HER-2 рецептора — это очень неблагоприятная характеристика больного, — свидетельствует Михаил Личиницер. — И именно появление Герцептина изменило ситуацию в корне. Так, если применять этот препарат вместе с курсом химиотерапии, то у 40% больных опухоль исчезает вовсе. Если же актуальность операции остается, то хирурги удаляют очень маленькую опухоль. Более того, терапия Герцептином после операции закрепляет результат настолько, что у 40—50% больных метастазы не появляются в течение целого ряда лет. Вот это — сенсация!»

Выявление случаев HER-2 положительного рака молочной железы потребовало создания морфологической службы РФ, организацией которой занялась компания «Рош». За пять лет было потрачено $7 млн и оснащено 80 лабораторий, где с помощью иммуногистохимической диагностики по международным стандартам определяется HER-2 статус опухоли. «С 2001 года «Рош» проводит работу по развитию морфологической службы, преследуя одну важную цель — доступность этого исследования для всех россиян», — говорит Дмитрий Борисов.

Лечимся дома

Длительные курсы химиотерапии, страшный диагноз — рак, пребывание в клинике… Все это изрядно подавляет и без того ослабленных онкологических больных. Созданием препарата Кселода (капецитабин) специалисты «Рош» не только вывели лечение рака молочной железы, толстой кишки и рака желудка на новый уровень эффективности, но и дали возможность пациентам лечиться дома. Все дело в том, что Кселода выпускается в таблетках. Ее исходное вещество не токсично и не может вызвать гибели раковых клеток, но при прохождении через организм больного человека оно претерпевает множество химических превращений. И именно в раковой ткани, богатой ферментом тимидинфосфорилаза, действующее вещество превращается в «убийцу» рака — 5-фторурацил, который давно используется в качестве средства химиотерапии. «Конечно, амбулаторное лечение гораздо комфортнее с психологической точки зрения, но главное, что Кселода эффективнее 5-фторурацила. Это одно из самых больших достижений современной фармакологии», — утверждает Михаил Личиницер.

Таблица 1 Расходы на онкологические препараты в развитых странах в 2006 году

Таблица 2 Уровень информированности граждан о наличии высокоэффективных противоопухолевых препаратов