«Укреплять нравственность наркопотребителей – гиблое дело»

– В конце прошлого года правительство выделило дополнительные 21,08 млрд рублей на борьбу с ВИЧ. Каков в целом сейчас размер финансирования, и разработана ли уже стратегия?

– Премьер-министр Дмитрий Медведев дал поручение Минздраву, Роспотребнадзору и еще трем ведомствам подготовить стратегию противодействия распространению ВИЧ-инфекции в РФ к марту 2016 года. Над ней сейчас пытаются работать, но что получится – только красивые фразы или реальные программы, под которые выделят деньги, сказать трудно. Что касается финансирования, в этом году в бюджете предусмотрено его двукратное увеличение – до 41,2 млрд рублей. Вопрос, будут ли дополнительные средства предоставлены. Пока этих денег нет. И получат ли их Минздрав и регионы, будет зависеть от остальных факторов, которые сейчас влияют на нашу экономику.

– На что пойдут эти деньги?

– В основном на закупку лекарств и диагностических систем, 912,4 млн рублей – на информирование и обучение населения. Из последней суммы 546,2 млн пойдет на федеральный уровень, остальное – в регионы. То есть каждый регион будет осуществлять какие-то свои программы, в том числе и в сфере образования. Но ждать эффекта не приходится. По инициативе наших законодателей вопросы, связанные с сексом, дозволено обсуждать только с детьми старше 16 лет, хотя существенная часть подростков к этому времени уже имеет сексуальный опыт и из интернета узнает о сексе много такого, чего учителя даже не могут себе представить. Это один из факторов, которые снижают возможности ранней профилактики ВИЧ-инфекции. По счастью или несчастью, ВИЧ-инфекция сейчас сместилась в возрастную группу старше 25 лет. Беда в том, что люди этого возраста уже закончили учебу. А это значит, заниматься их «просвещением» надо на рабочих местах и вовлекать в этот процесс работодателей. Что касается СМИ, то эффективность их использования снижается пропорционально их многочисленности. Все их «покрыть» представляется малореальным. Услышав о ВИЧ в телепередаче, многие просто переключаются на другую программу.

– Вы принимаете участие в разработке стратегии?

– Я буду принимать участие в ее написании, редактировании или рецензировании. Проблема в том, получится ли согласовать мои предложения со всеми министерствами и ведомствами.

– В России раньше разрабатывались подобные проекты по борьбе с ВИЧ?

– Были финансовые планы в структуре федеральных целевых программ приоритетного национального проекта. Дело в том, что у нас каждая стратегия – это или финансовый план, где раскладываются только общие суммы, или концепция о том, что надо, скажем, духовность укреплять. Как конкретно это делать, никто не расшифровывает.

Наиболее четкими были программы, которые финансировались Глобальным фондом по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией. Они осуществлялись в нашей стране примерно с 2004 по 2010 год и представляли собой детализованные планы действий. В 2008 году стартовал наш приоритетный проект в области здравоохранения, но это был лишь финансовый план, где были обозначены суммы, выделяемые на ту или иную программу, без какой-либо конкретики.

Именно в 2008–2010 годы, когда эти программы действовали одновременно, мы отметили стабилизацию числа новых случаев на уровне 55 тыс. в год. В тех регионах, где действовали обе программы, прирост числа новых случаев снизился на 25% по сравнению с теми регионами, где действовали только российские программы. Статистика показывала явную связь уменьшения количества новых случаев с программой Глобального фонда. Она осуществлялась для того, чтобы Россия в дальнейшем уже сама продолжала ее развивать. Но вот этого мы как раз и не сделали.

– Почему?

– Когда улучшилась экономическая ситуация, государство сочло возможным не только финансировать все программы самостоятельно, но даже вернуло деньги Глобальному фонду – все, что он потратил на борьбу с ВИЧ в России в 2003–2010 годах. К 2011 году Россия передала фонду $266 млн. Деньги вернули, но все инициированные фондом программы заглохли, потому что больше не финансировались. Определенную роль тут сыграла и политика. Дело в том, что деньги Глобального фонда не контролировались нашим правительством, а направлялись в неправительственные организации, которые в других странах сыграли определенную роль в «оранжевых революциях». При этом как-то «забыли», что надо продолжать профилактические программы и прекратили работу с наиболее уязвимыми по ВИЧ группами населения.

В итоге с 2011 по 2014 год финансировались в основном лишь программы по лечению ВИЧ-инфекции на уровне 16–18 млрд рублей в год, увеличение было даже ниже уровня инфляции. На профилактику, преимущественно на общее информирование населения о ВИЧ/СПИДе, шло порядка 300–400 млн, то есть менее 3 рублей на душу населения. Какая здесь может быть профилактика?

– Как эти деньги были потрачены?

– До 2015 года средства в основном распределялись по итогам тендеров, которые выигрывали заслуживающие доверие Минздрава организации. Например, помню, что на эти деньги был снят мыльный теледетектив «Пожар», в котором сценаристы фильма подвергли ВИЧ-инфицированную женщину долгим мытарствам и в конце концов… сожгли. Но информации по профилактике заражения ВИЧ я там не обнаружил. В 2015 году средства на информирование населения были распределены в регионы пропорционально численности населения. В этом есть определенный смысл, так как стоимость использования региональных СМИ существенно ниже федеральных. Однако особого эффекта мы не ожидаем, так как в основном пропагандируются тестирование на ВИЧ и нравственные ценности.

– Как получилось, что профилактику ВИЧ у нас стали увязывать в первую очередь с укреплением нравственности?

– Лет пять назад у руководства возникло представление, что общий рост благосостояния, духовность, пропаганда здорового образа жизни сами по себе приведут к победе над ВИЧ. Но укреплять нравственность наркопотребителей или лиц, которые занимаются коммерческим сексом, конечно, исторически гиблое дело.

К тому же некоторые депутаты начали информационную борьбу с презервативами, которые будто бы снижают рождаемость. А некоторые СМИ даже стали муссировать идею, что ВИЧ/СПИД вообще не существует. Ничего удивительного, что в этой атмосфере попустительства вирусу количество зарегистрированных ВИЧ-позитивных россиян выросло с 600 тысяч в 2011 году до миллиона, а число ежегодно регистрируемых новых случаев – с 60 до 100 тысяч. Стало не хватать денег на лечение.

– Как можно переломить эти тенденции?

– Выходом из ситуации может стать решение правительства увеличить финансирование. Если деньги придут, то проблема с недостаточным охватом больных будет более-менее закрыта. Но, так как продолжается рост числа новых случаев заражения, через некоторое время вновь потребуется увеличивать финансирование на лечение. Поэтому параллельно необходимо потратиться на предупреждение новых случаев. Но здесь пока нет эффективных методов воздействия на эпидемию среди наркоманов. Поэтому очень важно, какие методы профилактики будут включены в стратегию.

– А какие методы включили бы вы?

– Они общеизвестны. Это методы, с помощью которых добились успеха западноевропейские страны, где передача ВИЧ среди наркоманов не превышает 5% от общего числа новых случаев. А у нас это больше 50%.

За рубежом, понимая, что вылечить наркоманов очень сложно, применяют такие программы, как снижение ущерба от употребления наркотиков. В частности, переводят часть наркоманов на неинъекционный прием наркотиков, так называемую заместительную терапию. Часто для этой цели используют метадон и бупренорфин, поэтому такие программы часто называют «метадоновыми», но на деле используют и другие препараты. Государство выдает наркозависимым наркотики в виде ложки сладкого сиропчика. Каждое утро наркоман получает такую порцию, и ему уже не нужно искать себе героин и грабить кого-то. И главное, он не колется, а значит, не передает вирус своим друзьям. Все это нельзя называть «легализацией наркотиков», так как речь идет о сугубо медицинском применении. Сюда же относится обучение наркоманов тому, как вводить наркотики, даже внутривенно, и при этом не заразиться, как использовать чистые шприцы, как стерилизовать инструментарий.

В Европе 700 тысяч наркоманов находятся на заместительной терапии, в США – 250 тысяч. В нашей стране считают, что негуманно заменять один наркотик другим, а надо «излечить» всех наркоманов. Но после «успешного» лечения большинство вновь начинает колоться. Это хорошо понимают в ФСКН и поэтому предлагают восстановить систему лечебно-трудовых профилакториев, где собираются принудительно лечить от зависимости наркопотребителей. Слабость этой программы я вижу в том, что принудительное лечение всегда менее эффективно, чем добровольное.

Это и есть камень преткновения в разработке национальной стратегии – каким путем идти, продолжать эксперименты по поиску эффективных методов лечения наркомании или пойти по западному пути. На мой взгляд, ситуация уже настолько критическая, что приходится выбирать из двух зол меньшее и идти на заместительную терапию и программы снижения вреда. Не исключаю возможность сочетания программ принудительного лечения и заместительной терапии, такой опыт имеется в Швеции. Но, конечно, организовать это в нашей стране, где многие политики кормятся фарисейством, будет весьма трудно.

Второй камень преткновения – это секс-работницы. Ни для кого не секрет, что их у нас довольно много, по данным МВД, около миллиона. В отношении этой группы принимаются только административные, заведомо малоэффективные меры. Никаких программ по профилактике ВИЧ здесь у нас тоже нет.

И наконец, очень тяжелая группа – это общее население, так называемые «гетеросексуалы с низким риском заражения». Попросту говоря, это те люди, которые считают, что они вне зоны риска заражения ВИЧ-инфекцией. Фактически мы видим следующую ситуацию. Молодой человек поживет год с одной девушкой, потом пару лет с другой и т. д. Получается цепочка моногамных отношений. У людей одновременно только один половой партнер, а в течение 10–20 лет активного возраста может смениться 10 и более партнеров. Среди цепочки из 10 человек всегда может оказаться наркопотребитель, и дальше инфекция будет распространяться половым путем. И даже 2–3 звеньев вполне достаточно, чтобы распространялся ВИЧ. Наше население не понимает, что, если они не принадлежат к традиционным группам риска, все равно могут заразиться. Вот почему у нас еще 43% случаев связаны с гетеросексуальной передачей вируса.

В группе риска находятся молодые женщины в возрасте 20–35 лет. Почему? Потому что они хотят выйти замуж. А сейчас, по официальным данным, инфицировано ВИЧ 2% мужчин в возрасте 25–30 и 3% мужчин в возрасте 30–35 лет. То есть вероятность, что невесте попадется именно такой мужчина, очень высока. Причем это может быть первый и единственный половой партнер. И с этим мы постоянно встречаемся – первая беременность, женщина обследуется, и выявляется ВИЧ, а заразилась от мужа. Поэтому очень важна общая настороженность населения, нужно обучить его более безопасному половому поведению. В частности, обязательно использование презервативов, пока не знаешь ВИЧ-статус партнера. Это тоже важный аспект, потому что речь идет о генерализованной эпидемии, когда инфицировано уже более 1% населения.

– В США одну из основных групп риска составляют гомосексуалы, у нас же ситуация с ними, насколько известно, более благополучна?

– Распространение ВИЧ-инфекции среди мужчин, имеющих секс с мужчинами, в России также нарастает быстрыми темпами и лишь на фоне общей эпидемии кажется незначительным. Мы отмечаем за последние годы двух- и трехкратное увеличение числа заражений. Многие опасаются, что эффективной профилактике в этой группе могут препятствовать нынешние гонения на геев. Несмотря на это, я полагаю, что и здесь можно вполне успешно действовать, используя интернет, привлекая их организации и клубы.

– То есть в идеале стратегия по борьбе со СПИДом должна бы объединить разные методы в зависимости от целевых групп?

– Сейчас самой модной стратегией противодействия эпидемии является программа «лечение как профилактика», которую еще называют «тестируй и лечи». Смысл ее заключается в том, чтобы выявить максимальный процент ВИЧ-позитивных путем расширения программ обследования на ВИЧ (тестирования) и назначить всем лекарства, которые не только предотвращают развитие СПИДа, но и делают ВИЧ-инфицированного, принимающего определенные лекарства, малозаразным для половых партнеров или партнеров по приему наркотиков. Эффективность «лечения для профилактики» еще раньше была доказана при применении у беременных ВИЧ-инфицированных женщин: их дети рождаются неинфицированными. Отсюда и идея «охватить лечением как можно больше ВИЧ-инфицированных россиян, и эпидемия остановится сама». Она более привлекательна для руководства, чем перспектива постоянной работы с наркоманами, проститутками и гомосексуалами. Однако, на мой взгляд, увлекшись этой идеей, нельзя забывать об остальных программах, так как нам потребуется еще несколько лет, чтобы выявить всех зараженных и обеспечить их надлежащим лечением. К тому же вряд ли можно рассчитывать, что наркоманы будут постоянно принимать лекарственные препараты. Для этого их необходимо чем-то завлекать в медицинские учреждения. На Западе завлекают той же заместительной терапией: наркоман приходит за метадоном и одновременно получает лечение.

– Недавно приводились экспертные оценки, согласно которым, около 30% инфицированных россиян даже не подозревают о наличии у них вируса. Это действительно так?

– Это люди, которые не относят себя к группе риска и никогда не обследуются. Тут есть разные оценки. Некоторые говорят даже о 50%. Эти оценки основываются на результатах обследований населения. Допустим, мы обследовали 20% населения и выявили 100 тыс. ВИЧ-инфицированных. Естественно, мы можем предположить, что среди оставшихся 80% еще 400 тыс. Плюс 800 тыс. живых ранее зарегистрированных. Существуют и другие, более точные способы подсчета, но при любых способах оказывается, что у нас значительно больше миллиона людей живут с ВИЧ-инфекцией.

– Почему эти люди не обследуются?

– Есть два фактора, приводящих к обследованию. Или тебе врач предлагает обследоваться, или ты идешь по своей инициативе. У нас преобладает первый путь: есть регламентированные группы, которые обследуются по инициативе врача. Это беременные, доноры, больные инфекциями, передаваемыми половым путем, выявленные наркопотребители, гомосексуалы, заключенные и некоторые «подозрительные на ВИЧ» больные – всего около 20% населения. А «простых» людей, которые не употребляют наркотики, у которых ничего не болит, нет воспаления легких, не обследуют. Важно убедить людей, что им самим нужно проявить инициативу и пойти обследоваться. Это тоже элемент профилактической работы.

– С лечением ВИЧ работа лучше отлажена? Насколько решен вопрос с производством собственных препаратов?

– Отечественные препараты – понятие очень условное. Разработки есть, но они далеки от завершения. Есть только один отечественный препарат, который и создан, и прошел испытания, и применяется только в России. Это фосфазид (антиретровирусный препарат, который воздействует на вирус, блокируя действие его ферментов и тем самым не давая ему размножаться. – «Профиль»).

Но он относится к группе старых препаратов, которые разрабатывались еще в 90‑е годы. Существует много препаратов более современных, они действуют на другие ферменты вируса, и у многих меньше побочных эффектов. Но нельзя говорить, что «современные» лучше «старых». Лечение ВИЧ-инфекции строится на комбинации из 3–4 препаратов. И наиболее успешная комбинация, когда старые препараты комбинируются с более новыми. Так как лечение пока является пожизненным, схемы приходится время от времени менять. А значит, чем больше разных лекарств, тем лучше.

С точки зрения пациента, конечно, лучше те, которые надо принимать один раз в день, скажем, одну таблетку. Они уже включают 3–4 необходимых элемента. К сожалению, у нас наиболее широко распространен прием по 10–12 таблеток в день. Но такие препараты дешевле и выдаются бесплатно, поэтому пациентам выбирать не приходится. Сейчас из-за того, что рост общего числа нуждающихся в лечении опережает финансовые возможности, наблюдается определенная нехватка даже таких лекарств.

Включение в лечение новых пациентов последние пять лет достигалось исключительно за счет снижения стоимости препаратов, за счет перехода на дженерики (более дешевые аналоги патентованных лекарств. – «Профиль»). Благодаря этому удается лечить больше 200 тысяч пациентов. Ну а задача, поставленная правительством, – к концу года лечить 400 тысяч пациентов.

– Насколько это выполнимо?

– За год включить в лечение 200 тысяч человек – грандиозная задача. Ведь надо кроме закупки лекарств привлечь и обучить около тысячи врачей, расширить возможности лабораторий и многое другое. В последующие годы надо будет довести число получающих терапию до максимального уровня, желательно, чтобы ее получали не менее 90% всех ВИЧ-инфицированных. На центры по профилактике и борьбе со СПИДом ляжет огромная работа.

– Но они и так предельно загружены. Недавно интернет обошли фотографии огромной очереди у дверей Центра по борьбе со СПИДом в Московской области.

– Да, проблема огромных очередей существует даже в Москве. Очень мало времени уделяется каждому пациенту, а они должны приходить в центр минимум четыре раза в год. Поэтому нужно наращивать и инфраструктуру, не только штат увеличивать, но и помещения. Меня недавно обвинили, что я требую все новых и новых денег на ВИЧ-инфекцию. Но это не я их требую, этого требует запущенная и далеко зашедшая ситуация.