Сергей Куцев: «Не надо путать генетику с хиромантией»

– Сергей Иванович, сегодня много разговоров о генетическом паспорте. Его должны оформить каждому человеку?

– Здесь надо понимать, о чем, собственно, речь. В том ключе, который сейчас фигурирует в официальных документах, генетический паспорт – это некие генетические характеристики индивидуума, позволяющие его идентифицировать. А идентификация личности с помощью любых технологий, и в частности генетических, – это уже судебная медицина.
Другое дело, что под термином «генетический паспорт» подразумевается и информация о генетическом аппарате конкретного человека, структуре его генома. Такая информация позволит определять, к чему он предрасположен. Но и с этим не все так просто. На мой взгляд, генетику, по сути, пытаются приравнять к хиромантии. Погадали-погадали, и вроде бы можно сказать: у кого-то через 20 лет случится инфаркт миокарда или инсульт, бронхиальная астма, ну и другие неприятности со здоровьем. Вот это всё – неправда.

Или еще лучше бывает. В моду, я знаю, вошли подарки – генетические тесты, которые якобы позволяют определить, к чему предрасположен ребенок. Станет ли он великим спортсменом или музыкантом, знаменитым писателем… Это все несерьезно, как говорится, от лукавого. Медицинская генетика – наука о наследственных заболеваниях. Их диагностике, профилактике и лечении.

Когда же говорим о частых заболеваниях, таких как артериальная гипертензия, инфаркт, сахарный диабет, бронхиальная астма, тем более о предрасположенности ребенка к неким талантам, то надо понимать, что в генетическом аппарате выявляются варианты нормы. Уже давно на очень больших выборках больных и здоровых, талантливых и обычных людей получено подтверждение, что никакой существенной разницы в вариантах нормы нет. Вывод: все тесты и сейчас, и в будущем – всего лишь фантазия, не имеющая ничего общего с реальностью.

– Позвольте, есть же люди, которые, как я понимаю, генетически предрасположены к определенным профессиям. Допустим, пианисту нужны длинные пальцы…

– Да, есть такое наследственное заболевание, когда у человека очень длинные пальцы, – синдром Марфана. У некоторых пианистов они именно такие. Но, я вас уверяю, если взять группу людей с синдромом Марфана, то окажется, что среди них пианистов совсем немного. То есть не от длинных пальцев зависит будущая карьера музыканта. Талант – это состояние, которое определяется очень многими генами. Но главное – внешняя среда.

Когда в семье музыкантов рождаются дети-музыканты, это не генетическая предрасположенность. Я бы сказал, что здесь все зависит от окружения, от семьи, в которой родился, живет и развивается ребенок. Относительно того, чтобы «вычислить» с помощью генетики будущий талант в конкретном виде профессиональной деятельности, то это невозможно.

– Хорошо, с талантами, кажется, разобрались. А как с наследственными заболеваниями? Насколько серьезна проблема?

– Существуют разные группы наследственных заболеваний. Есть болезни хромосомные, когда изменяется структура или количество хромосом, что можно в микроскоп увидеть. Классический пример – синдром Дауна, лишняя двадцать первая хромосома – самая распространенная патология. Всего же известно около 900 разных хромосомных синдромов, связанных с изменением количества, а чаще структуры хромосом. И это всегда очень тяжелые заболевания. За редким исключением они проявляются в период новорожденности. Хромосомные синдромы не такое уж редкое событие в человеческой популяции. По статистике, это почти 1% новорожденных. И очень часто они приводят к летальному исходу уже в первые месяцы жизни.
Вторая группа наследственных заболеваний – моногенные, то есть связанные с изменением структуры гена. Если хромосома содержит несколько тысяч генов, то причины моногенных болезней – в изменении структуры одного гена, который кодирует определенный белок. В связи с тем, что изменяется структура гена, меняется структура белка, который не может выполнять определенную функцию. Самая изученная группа наследственных заболеваний – ферментопатии. При таких заболеваниях в результате изменения структуры гена меняется структура белка – фермента. И он не способен перерабатывать какие-либо вещества.

Одно из распространенных – фенилкетонурия. При мутации гена фермента – фенилаланингидроксилазы, а известно уже более тысячи мутаций в этом гене, – происходит такое изменение структуры белка, что не перерабатывается, точнее, не метаболизируется фенилаланин. Он накапливается и отравляет нервную систему. Это приводит к тому, что у ребенка развивается глубокая умственная отсталость.

Наследственных заболеваний очень много – более 7 тысяч. И практически все они очень редкие болезни – орфанные. Их еще называют болезни-«сироты». Поскольку они редкие, то и внимания им уделялось мало. Сейчас трендовое направление – орфанные болезни. Большая их часть как раз и есть моногенные. Каждая случается очень редко. Один случай на 7–8 тысяч или на 20 тысяч новорожденных. Иногда один случай на 10 миллионов, либо вообще известно лишь об одном-двух случаях за всю историю наблюдений. Но в совокупности ими, как и хромосомными болезнями, страдает примерно 1% населения. Так что многовато получается.

– Реально ли предотвратить появление на свет людей с тяжелыми наследственными заболеваниями?

– Если в семье рождается ребенок с подозрением на наследственное заболевание, то необходим контакт с врачом-генетиком, который назначает те или иные виды инструментальных и лабораторных обследований. И, в конце концов, он может поставить правильный диагноз. Скажем, назначается анализ кариотипа, анализ хромосом. Или исследование каких-то генов, когда есть картина, показывающая на наследственное заболевание. Конечно, диагноз надо провести в первую очередь среди заболеваний, для которых есть лечение.

Что касается приговора – 30 лет назад действительно так говорили. Все это помнят, и до сих пор многие так считают: это же генетика, что тут поделаешь… А на самом деле за последние годы появилось лечение для более чем 300 орфанных заболеваний. Может, на фоне 7 тысяч болезней покажется, что это не так много. На самом же деле сделан большой шаг вперед, чтобы мы когда-нибудь перестали считать наследственные болезни приговором.

– Принято считать, что лечение генетических заболеваний стоит каких-то безумных денег.

– Это не всегда так. Важна ранняя диагностика, чтобы можно было быстро поставить диагноз и назначить лечение, которое называется патогенетическим. То есть мы это заболевание изучили, понимаем механизмы, как оно развивается, разработали лекарственные препараты, назначаем их и очень хороший результат получаем. Кстати, иногда можно обойтись и без лекарств, а ограничиться диетой.

Взять ту же фенилкетонурию. Это заболевание развивается, когда оба гена с мутацией. То есть оба родителя здоровы, у них один ген с мутацией, а другой – нормальный. А для ребенка существует высокая вероятность – 25% – получить оба гена с мутацией. Так называемый аутосомно-рецессивный тип наследования. Однако если удается поставить диагноз в период первого месяца жизни ребенка, то ему назначается рестриктивная диета. Материнское молоко заменяется специальными смесями, не содержащими фенилаланин. Эта методика применяется с конца 80‑х годов прошлого века. В России более 10 тысяч человек, которые родились с фенилкетонурией. Многие из них уже стали взрослыми. Они, несмотря на наследственное заболевание, выросли здоровыми, создали семьи и, более того, родили здоровых детей. Вот такой успех.

– Но есть же болезни, перед которыми вы бессильны.

– К сожалению, это так. Для хромосомных болезней лечения нет. И не появится в ближайшее время. Просто потому, что очень серьезные изменения генетического аппарата. Такое количество генов вовлечено в патологический процесс, что для лечения нет даже теоретических подходов. Лечение только симптоматическое. Для генных заболеваний лечение есть, как я уже сказал, для более чем 300 нозологий. Для остальных – также пока только симптоматическое.

– Лечения нет, а профилактике генные и хромосомные болезни поддаются?

– Здесь есть варианты. Когда мы выясняем, что оба родителя – носители мутантных генов и есть риск 25% или 50% рождения больного ребенка в зависимости от типа наследования, то тогда рассматривается экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). И в специализированных центрах возможно проведение предимплантационной диагностики. У зародыша берется несколько клеток, и изучается их генетический аппарат с целью выяснить, унаследовал ли эмбрион мутации от родителей или нет. В зависимости от результата проводится селекция эмбрионов.

Второй вариант – пренатальная диагностика. Если беременность уже случилась, то на ранних сроках, в первом триместе, возможна биопсия хориона – взятие материала клеток наружной оболочки плода. Это тоже дает ответ на вопрос, имеет плод генную или хромосомную мутацию или здоров. Ну а дальше родители сами принимают решение о сохранении или прерывании беременности. Последнее слово всегда за ними, потому что по действующему законодательству такое решение принимает семья.

В практике бывают разные случаи. Допустим, я говорил о скрининге всех новорожденных на наследственные заболевания. Но есть и пренатальный скрининг, когда все беременные обследуются на синдром Дауна и на врожденные пороки центральной нервной системы – дефекты нервной трубки. Бывает, что скрининг показывает синдром Дауна с очень высокой вероятностью.

Тогда проводят пренатальную диагностику, опять же берут биопсию хориона, делают исследования. Некоторые женщины все равно сохраняют беременность. Почему нет? Может, у женщины это единственная беременность за всю жизнь, которая случилась к концу репродуктивного периода, и семья хочет сохранить ребенка даже с синдромом Дауна. Она имеет на это право. Ничего здесь такого нет. Так поступают во всем мире.

– Скажите, а в будущем станет возможным гарантировать рождение абсолютно здоровых детей?

– Никогда! Существует такое понятие – спонтанная мутация. Есть много генетических заболеваний, которые не наследуются, а возникают заново. Дело в том, что геном характеризуется двумя вещами. Первая – стабильность генетического аппарата. Вторая – его изменчивость. И генетический аппарат постоянно находится под неким давлением, прессингом. Часть половых клеток, образующихся в гонадах, всегда имеют случайные генетические аномалии. Поэтому и не бывает 100-процентной уверенности в рождении здорового ребенка.

Если рассматривать не половые клетки, а соматические, из которых состоит организм человека, то генетический аппарат обязательно в какой-то части клеток меняется. Если произошло серьезное повреждение, например, повреждение двухцепочечной ДНК, то включаются механизмы гибели этой клетки. Однако в других ситуациях этого не происходит. Тогда меняется генетический аппарат, и клетка приобретает некие черты, которые узнаются иммунной системой. Она эти клетки, ставшие чужеродными, уничтожает. Онкологические заболевания возникают, когда нарушаются механизмы репарации ДНК или запрограммированной клеточной гибели или иммунная система не справляется.

– Возрастные факторы имеют значение?

– Вы хотите спросить, что влияет на появление мутаций?

– Да. От чего и как можно уберечься возрастным родителям?

– Здесь надо говорить в первую очередь о репродуктивном поведении на том этапе, когда семья планирует беременность и рождение ребенка. Генетики при консультировании дают несколько советов. Наверное, самый известный перечень таких советов – декалог Кастильо. Это десять заповедей, которые надо соблюдать при планировании беременности. Впрочем, следование им не является 100‑процентной гарантией, что ребенок родится здоровым. Тем не менее это четкие рекомендации в плане репродуктивного поведения. Фактически 10 заповедей Кастильо посвящены здоровому образу жизни: полноценное питание, отдых, отсутствие неблагоприятных факторов, связанных с профессиональной деятельностью будущих родителей, ну и так далее.

Но если говорить о хорошо известных научных фактах, которые приводят к наследственным заболеваниям, то это большое количество мутагенов. Различные химические, физические вещества, радиация, приводящие к мутациям, разрывам ДНК. Самый изученный, конечно, синдром Дауна. Абсолютно четко понятно и давно доказано, что частота появления лишней хромосомы увеличивается с возрастом женщины. После достижения 35‑летнего возраста риски существенно возрастают. Вот почему, если у женщины после 35 лет наступает беременность, рекомендуется в любом случае проходить пренатальную диагностику.

– А как насчет мужчин?

– Если проанализировать всю популяцию пациентов с синдромом Дауна, то в 80% случаев причина его появления в том, что в женской половой клетке произошло нерасхождение двадцать первой хромосомы, в 20% – в сперматозоидах.

– Разве современные технологии не позволяют редактировать эмбрион?

– Хромосомные аномалии исправить невозможно. Исправление генетического аппарата, то есть редактирование геномов, при генных мутациях возможно. Но сопутствующие риски высоки. При предимплантационной генетической диагностике мы ничего не меняем, только отбираем, происходит селекция эмбрионов. А при редактировании вмешиваемся в структуру генома.

Современные системы помимо исправления генетического дефекта вызывают дополнительные изменения в генетическом аппарате. И это может привести к развитию у зародыша наследственных заболеваний или в перспективе к онкологии. Второй момент. Нельзя исключить, что в некоторых клетках редактирование произойдет, а в других – нет. Риск вмешательства высокий, а заболевание все равно останется.

– Выгодно ли государству инвестировать в медицинскую генетику? Экономический эффект есть?

– Безусловно. Затраты бюджета на скрининги окупаются. Гораздо дешевле на ранних стадиях выявить заболевание и начать лечение, чем потом долгие годы содержать инвалида. Дело не в том, что для него предусмотрены пособия, но в том, что вокруг обычно один-два человека, которые тоже не могут работать. Они выключены из экономики. Поэтому профилактика и раннее лечение наследственных заболеваний экономически выгодны.

– Мы говорим о наследственных болезнях применительно к новорожденным. А как лечат взрослых людей?

– Очень хороший вопрос. Наши знания расширяются. И очень многие заболевания, которые когда-то рассматривались как мультифакторные, теперь перемещаются в разряд наследственных. Допустим, инсульты – считалось, что они связаны с атеросклерозом, возрастом и так далее. Теперь мы знаем, что есть целый ряд заболеваний, которые являются наследственными, и они приводят к инсультам. Например, некоторые митохондриальные заболевания. Их насчитывается несколько десятков.

Многие формы заболеваний, которые, прежде считалось, манифестируют (впервые проявляют клинические симптомы) только в детстве, могут возникать и у взрослого человека. Поэтому помимо младенческих ювенильных форм сегодня мы выявляем и взрослые.

– Онкология тоже наследственная?

– Еще недавно мы говорили, что причина всех онкологических заболеваний – соматические клетки. В том или ином органе человека происходят изменения генетического аппарата клеток, появляются мутации. Клетка – источник опухоли. Все замыкалось на уровне конкретной ткани, органа. Затем появились данные о наследственной природе некоторых видов онкологии. Сначала считалось, что 5%, потом – 10%, теперь – 15%, а по некоторым оценкам, 20% онкологических заболеваний имеют наследственную природу. Чаще – рак молочной железы, рак яичников, реже – толстого кишечника, некоторые формы рака щитовидной железы. Например, мутация в генах BRCA‑1 и BRCА‑2 предполагает высокую вероятность рака молочной железы или яичников. Риск возрастает в 20 раз по сравнению с теми, кто не имеет мутаций в этих генах.

– Как женщинам спасаться от рака груди? Нужна ли хирургическая операция, по примеру Анджелины Джоли?

– Американская ассоциация онкологов, российские онкологи разрабатывают клинические рекомендации. Конечно, прежде всего необходима диспансеризация, постоянный мониторинг. Если говорить о раке молочной железы, при выявлении в генах BRCA‑1 и BRCА‑2 мутации, то после 25 лет женщина должна раз в год делать МРТ с контрастом, а после 30 лет, если мне не изменяет память, чередовать: раз в полгода – маммографию и шесть месяцев спустя – МРТ. Чтобы выявить онкологический процесс на ранней стадии. Если диагноз подтверждается, тогда, конечно, нужна резекция молочной железы.

Что же касается примера с Анджелиной Джоли, то, мне кажется, в ее случае это было излишне. Потому что если есть система мониторинга, то и следовало ею воспользоваться. Тем более что превентивное удаление груди не всегда гарантирует решение проблемы. То же самое касается и некоторых других форм онкологии, имеющей наследственные причины.

– А что вы скажете о других распространенных болезнях, например, ревматоидных заболеваниях? Это проблема миллионов.

– Ревматоидные заболевания – это мультифакторная патология. Генетическая предрасположенность к ним тоже существует. Допустим, есть болезнь Бехтерева, когда межпозвонковые диски и связки позвоночника теряют эластичность и позвоночник теряет подвижность. Заболевание случается с частотой 1 случай на 10 тысяч населения. Практически у всех пациентов с этой болезнью выявляется ген HLA-B27. Кажется, что мы нашли маркер болезни Бехтерева. Но если обследовать здоровых людей, то аллельный вариант HLA-B27 можно обнаружить в некоторых популяциях у 10% населения, то есть у 1 из 10. Таким образом, из 1000 носителей гена HLA-B27 с высокой долей вероятности может заболеть один. Вывод – как предиктивный фактор предрасположенности болезни Бехтерева этот подход не годится.
Хиромантами, предсказателями врачи-генетики не будут. Какой смысл стигматизировать общество, если можно сказать, что болезнь из-за мутации какого-то гена, может быть, случится, а может, не случится? Шансы один к одному. То же самое можно сказать без генетических тестов. Генетика – наука, в которой надо быть очень осторожным. С другой стороны, сказать человеку всю правду, какой это риск и к чему может привести. Здесь нужен баланс. Если врач уверен – должен сказать.

– Как собирается архив семейных данных, в котором должна аккумулироваться информация о наследственных болезнях человека?

– Надо прийти к врачу-генетику. Прием – около часа. Врач должен в ходе опроса собрать всю информацию о человеке. Так составляется родословная, которая является одним из важных моментов обследования конкретной семьи. При подозрении на наследственное заболевание назначается соответствующее лабораторное обследование. Сначала пробанду – человеку, пришедшему на прием. Если у него что-то выявляется, то обследуются члены семьи. Устанавливается, кто из них носитель и кто имеет наследственное заболевание. Так что здесь каждый раз какой-то детектив получается.

– Что-то в районных поликлиниках врачей-генетиков я не встречал…

– Вообще, врачи-генетики – штучный товар. Учиться надо много, зарплату получать скромную. Сколько может обычный врач знать болезней – 100, ну 200, но не семь же тысяч. Однако медико-генетическая служба в стране создана. Практически каждый регион имеет профильную консультацию или центр. Медико-генетический научный центр, который я возглавляю, федеральный. В Башкортостане, в Уфе, есть медико-генетический центр, в котором работают около 200 человек. Свои центры есть в Томске, Красноярске, Екатеринбурге, в Петербурге. В других регионах это отделения при областных больницах или перинатальных центрах. Уровень развития везде разный. Все зависит от размера субъекта Федерации, количества жителей и внимания властей к этому вопросу. Есть и проблемные регионы. Нет такой службы в Еврейской автономной области и на Чукотке.

– Российская генетика – ее уровень – соответствует мировым стандартам?

– Несмотря на то, что много критикуют отечественное здравоохранение, наша медицинская генетика ничем не отличается, а в некоторых случаях даже превосходит западную. У нас, например, не надо 6 месяцев, как в США, ждать приема врача-генетика. В регионах в течение нескольких дней можно попасть на прием. В наш центр, поскольку он федеральный, подольше – около двух месяцев. Уровень квалификации врачей высокий. Едут со всей страны. За год принимаем 12 тысяч семей. К слову сказать, для пациентов консультации, обследования бесплатные.