Не повезло – нашли, повезло – вовремя

Папа вернулся, и мы сразу же повезли его в больницу РАН в Ясенево. В почке нашли злокачественную опухоль. Часть органа удалили. Доктор потом сказал: «Слава богу, вы вовремя пришли. Мы успели сделать все как надо. А то ведь приходят, когда почка уже развалилась, и что я тогда могу?»

Почти все операбельные опухоли почки обнаруживаются случайно во время проведения профилактического УЗИ, говорит доктор медицинских наук, ведущий эксперт федеральной сети центров ядерной медицины «ПЭТ-Технолоджи» Сергей Абашин. «Врач в Саках поступил, как настоящий врач, – он увидел то, что ему было непонятно, и предостерег пациента. А хирург-уролог в Москве тоже поступил, как настоящий хирург, – увидел что-то непонятное и удалил это, – уверен он. – Оба врача повели себя высокопрофессионально – они не раздумывали и не гадали, они действовали! Благодаря им у вас есть папа».

Рак больше не приговор при условии…

Лечить рак сегодня умеют. Но только если он выявлен в начале развития. Рак, диагностированный на первой и даже второй стадии, в большинстве случаев излечивается полностью и затем никак не дает о себе знать. Рак, обнаруженный на третьей стадии, можно долго держать под контролем как хроническое заболевание, без существенного нарушения качества жизни пациента. Если рак развился до четвертой стадии, речь будет идти лишь о продлении жизни. Диагностические возможности клинической онкологии сегодня достаточно хорошо развиты по всей стране – специалисты есть не только в городах, но и в районных центрах.

Но большинство из нас идут к врачу, когда болезнь развилась до третьей, а то и четвертой стадии. Когда игнорировать ее уже невозможно. Из полумиллиона россиян, ежегодно получающих диагноз «рак», у каждого пятого болезнь находится уже в запущенной стадии. Отсюда высокая смертность – около 15% наших сограждан умирают от рака. Эта болезнь на втором месте после сердечно-сосудистых заболеваний (порядка 55%).

В отличие от многих других смертельно опасных болезней, у онкологических заболеваний очень длинный доклинический период развития. В это время человек чувствует себя практически здоровым. Подавляющее большинство злокачественных опухолей растет годами, не доставляя дискомфорта, и зачастую не выявляются самыми современными методами диагностики. Например, даже перед проведением ПЭТ/КТ необходимо подтвердить гистологически злокачественность новообразования. Т. е. сначала надо выявить опухоль, затем выполнить биопсию этой опухоли (добыть кусочек ее тканей), затем провести гистологическое исследование этих тканей и только после этого принимать решение о целесообразности проведения ПЭТ/КТ в режиме «все тело». Диагностическая достоверность ПЭТ/КТ зависит от клеточной формы опухоли. Исключения могут быть сделаны только для пациентов с впервые выявленной опухолью легкого или при явных подозрениях на распространенную меланому.

«Большинству людей чрезвычайно сложно не то что обратиться к врачу, а даже подумать о том, что у них может быть опухоль, – говорит Абашин. – Мысли об онкологии вызывают у человека большой стресс. А это очень вредно накануне противоопухолевого лечения. Ведь стресс неизбежно приведет к обострению других хронических заболеваний, которые, в свою очередь, повлияют на эффективность противоопухолевого лечения. Мы боимся рака. А надо перестать бояться и начать регулярно обследоваться».

Как говорить с врачом

Но даже если человек чувствует, что с его здоровьем что-то не так, и идет к врачу, рак на ранних стадиях выявляется далеко не всегда. «Некоторые пациенты приходят к врачу и хотят, чтобы тот все сразу угадал про их здоровье. Пациент не жалуется на самочувствие, причину визита объясняет тем, что его кто-то из домочадцев просто привел в поликлинику и он лишь выполняет волю семьи, – рассказывает Абашин. – А врач не гадалка и не экстрасенс. Ему что пациент говорит, в то он и верит. Врач видит этого человека впервые и не знает, как он выглядел два года или пять лет назад. И если пациент считает себя здоровым, то врач не имеет права сомневаться в этом. В итоге врач рекомендует пройти диспансеризацию и вести здоровый образ жизни, а пациент уходит с уверенностью, что у него все в порядке, и рекомендации игнорирует».

Другие пациенты, напротив, сразу начинают жаловаться и подробно рассказывать про свою жизнь. Из-за этого у врача не получается сосредоточиться на главных проблемах человека. В результате и он получит совет пройти диспансеризацию и вести здоровый образ жизни. Такой пациент не только проигнорирует рекомендации врача, но еще выйдет из кабинета обиженный на всех врачей мира.

«Оба эти пациента могут умереть от рака. Чтобы такого не произошло, к каждой встрече врача и пациента нужно готовиться, как к важным переговорам, – объясняет Абашин. – У врача есть алгоритм клинических рекомендаций: если пациент сказал так, то ему надо сделать это, а если пациент сказал эдак, то ему надо сделать то. Но если пациент ничего не сказал, то ему и предложить нечего. Понимаете, как раковые клетки порождают новые раковые клетки – ошибки плодят ошибки. Если пациент не принес результаты анализов или исследований врачу и не описал свои симптомы, а просто ограничился фразой «да нормально все у меня», врач не сможет помочь».

Онкологический регламент

Все действия врачей жестко регламентируются клиническими рекомендациями, выполнение которых контролируется надзорными органами. Клинические рекомендации – это консенсусное соглашение ведущих мировых специалистов, регулярно обновляющееся и дополняющееся с учетом новых научных данных.

Врач имеет право на собственное мнение по поводу алгоритма обследования пациента, отличающееся от предписанного клиническими рекомендациями, но не имеет права на единоличное принятие решения. Все клинические решения по обследованию, лечению и ведению пациента принимает только консилиум врачей. И, как правило, в основе решений консилиума лежат клинические рекомендации.

Эти рекомендации учитывают мультифакторный анализ заболеваний человека, текущие диагностические возможности и мировой опыт применения лечебно-диагностических процедур. Они учитывают и возможные различия в материально-техническом обеспечении конкретной клиники, предписывая и альтернативные алгоритмы диагностики, сопоставимые по своей диагностической достоверности. Клинические рекомендации – эффективный инструмент, но для того чтобы он заработал, сначала надо четко и лаконично сформулировать цель обращения к врачу – сказать, что именно болит или беспокоит.

Онколог – убийца рака

Так что же делать, если появились первые подозрения? Бежать к онкологу? А вот и нет! «Врач-онколог не обучен заниматься ранней диагностикой злокачественных опухолей, – объясняет Сергей Абашин. – Он не терапевт».

Точно так же онколог – не обязательно хирург. Хирургия в лечении рака играет очень важную роль. Однако хирургический этап – лишь один из программы комплексного лечения онкологического пациента, и его ведет другой специалист. А лучевой терапией занимаются специально обученные этому врачи-радиологи.

Врач-онколог – это химиотерапевт. Участие онколога в скрининговых программах и ранней диагностике злокачественных опухолей – пустое дело. Обращение к онкологам с целью ранней диагностики приводит к целому ряду скверных последствий:

1. К вероятности «пропустить рак».

2. К разрушению отношений доктор–пациент. Позже больной, уже с диагнозом, придет лечиться к этому онкологу, в которого потерял веру еще на доклиническом этапе.

3. К снижению профессиональной эффективности онколога. Когда на приеме у онколога среди большого числа необследованных пациентов с подозрениями на опухоль и канцерофобиями встречается настоящий онкобольной, то его принимают быстро и поверхностно. Онколог уверен, что с этим пациентом он уж точно разберется побыстрее. Но от этого может пострадать не только эмоциональный фон пациента, но и педантичность исполнения клинических рекомендаций.

4. К деградации всей российской онкологии. Если врач-онколог будет сосредоточен на том, чтобы диагностировать рак, то у него может не остаться ни сил, ни времени лечить эту болезнь.

Кто может обнаружить рак

К онкологу должен приходить пациент с диагнозом. В некоторых случаях возможна консультация онколога на этапе установления диагноза, но только при наличии внятного этапного эпикриза основного врача, а лучше и в сопровождении этого врача, который сможет объяснить причину своих подозрений на злокачественную опухоль.

Диагностика злокачественных опухолей основана на пропедевтике внутренних болезней и доступна врачам любой клинической специальности, кроме онкологов. Каждый специалист может и должен подозревать, искать и доказывать наличие злокачественной опухоли в своем секторе. Тем более что возможности скрининга онкозаболеваний весьма ограниченны, и без клинического мышления не обойтись. Фтизиатр и пульмонолог сосредоточатся на легких, гастроэнтерологи – на желудке и кишечнике etc.

Но главный врач – это все равно терапевт по месту жительства. Он знает человека и наблюдает его годами, поэтому может заметить тревожные симптомы. И врач, и пациент должны при малейшем подозрении начинать онкологическую диагностику. Как говорят сами врачи, «пусть лучше рак не будет обнаружен, чем пропущен».

Может, врач попался не очень?

В какую поликлинику или клинику идти на диагностику? На тематических форумах в Сети бытует мнение, что лучшие врачи работают во всероссийских центрах и в коммерческих клиниках.

«В наших поликлиниках, особенно в глубинке, работают лучшие врачи! – возражает профессор Абашин. – Несмотря ни на что, они до сих пор не ушли из профессии, они любят свою работу. И таких врачей в нашей стране большинство! Всю свою профессиональную жизнь врач продолжает учиться и постоянно сдавать экзамены. При выполнении должностных обязанностей врач просто не может ничего забыть. Весь порядок оказания медицинских услуг пациенту прописан пошагово. И невозможно заполнить медицинскую документацию пациента, не выполнив что-либо из предписанного. Стандарты обследования и лечения пациента минимизируют роль «человеческого фактора» врача».

Окончательный вердикт

«Всем оркестром докторов, занимающихся диагностикой рака, дирижирует морфолог, – уверен Сергей Абашин. – Это штучные специалисты. Дайте им, пожалуйста, все, что они хотят для работы. И тогда они научатся ставить диагнозы всего лишь по одной клеточке пациента. Тогда количество ошибок при диагностике рака упадет до минимума».

Так кто же может поставить диагноз «рак»? Морфолог, и только он! Современная медицина без морфологической верификации не признает диагноз злокачественной опухоли. Без заключения морфолога нельзя проводить лекарственную противоопухолевую терапию и лучевую терапию. Получается, нет морфологической верификации – нет и диагноза «рак»!

Правда, клинического диагноза «рак» не существует. Никаких патогномоничных симптомов рака, по большому счету, нет. Подозрения на рак появляются, когда течение того или иного заболевания начинает серьезно отличаться от обычного сценария. Специалиста это настораживает, и он отправляет пациента со странными симптомами на морфологическую верификацию.

«Да, патоморфологические исследования называют золотым стандартом онкодиагностики, – согласна с Сергеем Абашиным врач-патоморфолог, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России Лилия Селиванова. – По результатам нашей работы ставится диагноз, определяются способ, срок, исход и финансовые затраты на лечение. В работе патоморфолога множество нюансов, но, пожалуй, самое сложное – это подготовка хорошего специалиста».

Тяжело в учении

По словам Селивановой, патоморфологические исследования относятся к экспертным, то есть заключение на основании анализа биологических материалов делает специалист, основываясь в первую очередь на собственных знаниях и опыте. Становление квалифицированного специалиста-патоморфолога требует не менее 10–15 лет обучения и практики. Такой врач, чтобы научиться принимать решения, должен «отсмотреть» большой объем материала.

Меж тем, продолжает Селиванова, патоморфологическая служба в России на протяжении многих лет не развивалась. Из-за этого сократился приток молодых врачей, материально-техническая база лабораторий сильно устарела, сроки получения результатов и их качество зачастую перестали отвечать требованиям современной медицины. В НМИЦ эндокринологии нередко обращаются пациенты с ошибочно поставленными диагнозами.

«Но есть и хорошие новости, – говорит врач. – Чтобы повысить раннюю выявляемость рака, в соответствии с национальной стратегией по борьбе с онкологическими заболеваниями на базе ведущих медицинских учреждений страны создаются референсные центры. Туда будут поступать результаты обследований пациентов из медучреждений региона, чтобы специалисты контролировали качество помощи, разрабатывали стандарты исследований, верифицировали диагнозы и консультировали коллег по сложным случаям».

Вместо послесловия

В Финляндии самая высокая заболеваемость раком молочной железы в мире, но и излечиваемость этого заболевания почти самая высокая – второе место после Голландии. Причина проста – с 1986 года женщины страны в возрасте после 50 лет раз в два года проходят скрининг рака груди. 85% финок приходят на эти обследования регулярно. В результате в 80% случаев болезнь выявляется на самой ранней стадии и излечивается полностью.

Наши врачи умеют бороться с раком не хуже, а то и лучше финнов. Но мы, россияне, вместо того чтобы регулярно проходить диспансеризацию, придумываем себе отговорки вроде того, что медицина у нас не очень. А к специалистам обращаемся, когда рак развился настолько, что вылечить его уже нельзя. Но раз так, стоит ли перекладывать на врачей ответственность за собственную безалаберность?