Великолепный документ
«Лечат? Не петюкай тогда! А права свои засунь куда подальше и не свети. Мы сами решим, какие твои права важные, а какие – нет» – так недавно описывал культуру обращения с пациентами врач-онколог, исполнительный директор фонда «Не напрасно» Илья Фоминцев. Его пост в «Фейсбуке» спровоцировал очередную волну критики в адрес государственной системы здравоохранения и нередко платной медицины. Пользователи жаловались на то, что чувствуют себя бесправными при получении медицинских услуг. А медики – на экстравагантное поведение пациентов и систему.
Тревожные симптомы: почему в России растет количество конфликтов между врачами и пациентами
На самом деле прав у российских пациентов очень много. «Закон (323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». – «Профиль») написали таким образом, что он дает пациенту право на все», – отметил Фоминцев в беседе с «Профилем». По его словам, сам по себе документ «великолепный», но на практике он зачастую не соблюдается.
Во-первых, потребители медицинских услуг не в курсе своих прав. К примеру, многие не знают о праве на информацию о своем здоровье. «Пациент может затребовать историю болезни или ее копию, при необходимости – получить консилиум. Клиника обязана предоставить возможность внешнего второго мнения: все это тоже описано в законе», – приводит пример Фоминцев.
Во-вторых, ресурсов для исполнения зафиксированных в документе норм может попросту не быть в регионах. «Если в больнице нет препарата и денег на него, то они не возьмутся из ниоткуда только потому, что права на них законодательно прописаны, – признает онколог. – Конечно, в Москве и других богатых регионах этого гораздо меньше. Но в целом несоблюдение прав пациентов есть везде».
Лечитесь где угодно
Среди самых критичных для пациента моментов – вопрос выбора медицинского учреждения. Точнее, возможность попасть на лечение в конкретную выбранную организацию.
В ст. 45 закона об охране здоровья граждан закреплено право россиян лечиться по ОМС там, где они сочтут нужным. Полис обязательного медстрахования позволяет получать бесплатную помощь на всей территории РФ. То есть де-юре пациенты могут обращаться в любую государственную клинику России по ОМС. Даже если человек живет и прописан в Воркуте, а лечиться хочет в Москве или Петербурге.
По действующим правилам для этого достаточно написать заявление и подать его в медицинское учреждение в уведомительном порядке. «Если клиника проводит нужные операции или терапию, то она обязана этого пациента взять. На практике у человека требуют направление, хотя в законе указано, что лечиться можно где угодно», – отмечает Фоминцев.
Впрочем, проблемы с направлением обычно решаются достаточно быстро. В случаях, когда клиника по месту жительства не хочет его выдавать, практикующие медики и юристы рекомендуют попросить письменный отказ. С этим документом пациент может обращаться в вышестоящие органы и даже в прокуратуру с жалобой на несоблюдение закона 323-ФЗ. Но зачастую сама просьба о письменном отказе решает проблему.
С прикреплением к поликлиникам дело обстоит еще проще. По умолчанию пациенты приписаны к учреждениям по месту регистрации. Но если вы живете в другом районе, приехали в командировку или просто считаете, что другая поликлиника лучше, раз в год можно переприкрепиться к выбранному учреждению. Для этого требуются заявление пациента, паспорт, СНИЛС и полис ОМС.
Кроме того, можно менять участкового врача – тоже по заявлению и раз в год. Единственное ограничение здесь – загрузка специалиста. Если выбранный врач перегружен, то поликлиника откажет заявителю.
Но только не от рака
Помимо закона об охране здоровья граждан оказание медицинских услуг населению регулирует целый набор подзаконных актов. Некоторые из них потенциально могут ограничивать права пациента. В том числе – на выбор медицинского учреждения в любом регионе России.
Так, в 2021 году Минздрав утвердил новый порядок оказания помощи пациентам с онкологическими заболеваниями. Один из самых важных моментов в документе – требование к регионам закрепить правила маршрутизации пациентов на территории субъекта. В этих правилах должен быть перечень медицинских организаций, в которые можно направить пациента для диагностики или лечения каждого вида заболеваний.
На практике такая маршрутизация означает, что пациенты должны будут лечиться от онкологии только в своем регионе. Исключение – высокотехнологичная помощь в федеральных медицинских центрах, куда давно выстроились очереди. При этом останется возможность обращаться в частные клиники, участвующие в территориальной программе ОМС. Но приехать на бесплатное лечение из Воркуты в Москву – ни в государственную, ни в коммерческую клинику – уже не получится.
Ирина Мясникова: "В реанимации не должно быть «железного занавеса» для близких пациента"
Главный внештатный онколог (Центрального, Приволжского и Северо-Кавказского федеральных округов) Минздрава России Андрей Каприн уверен, что новый порядок позволит пациенту «в максимально короткие сроки получить необходимую помощь» вне зависимости от места проживания. При этом он отмечает, что такая помощь должна быть доступной и «максимально приближенной к месту жительства за счет грамотно выстроенной системы маршрутизации». «Порядок не устанавливает запретов и не ограничивает права граждан на выбор медицинской организации и врача», – подчеркивает Каприн.
Однако некоторые медики отмечают, что новые правила могут привести к жесткой приписке пациента не только к региону, а даже к отдельному учреждению. В разговоре с «Профилем» врачи также подчеркивали, что новый порядок позволяет в первую очередь контролировать поток пациентов, а не обеспечивать их права.
Дело в том, что тарифы на оплату медпомощи в рамках ОМС различаются в зависимости от региона. Поэтому в ситуации, когда онкопациент едет в Москву из удаленного субъекта, его лечение в столице оплачивается из «чужого» регионального фонда. И с учетом разницы в тарифах денег у этого фонда может просто не хватить.
Ожидайте талона
Некорректные действия врача или медицинской организации – тоже нарушение прав. Это касается как плохого качества лечения или диагностики, так и бесконечных отсрочек в предоставлении медицинских услуг. Все это можно отнести к так называемым ятрогенным (связанным с поступками врача) преступлениям, считает адвокат Валерий Уткин.
«Например, перед операцией должно быть проведено определенное обследование, но оно по какой-то причине не было выполнено. В результате хирургическая операция привела к осложнениям, которые опасны для жизни пациента. Нарушены ли права пациента? Более чем, – говорит эксперт. – Или еще один аспект этой проблемы. Нарушены ли права пациентов тем, что они вынуждены годами ждать очередь на операцию или всем миром собирать деньги на дорогостоящие лекарства? Конечно, ответ утвердительный».
По словам руководителя проекта bezbahil.ru (ресурс рассказывает о правах в рамках ОМС и помогает получать бесплатную помощь) Татьяны Громут, превышение сроков предоставления той или иной услуги – распространенный случай. «Пациенты месяцами ждут талонов на КТ, УЗИ или записи к узкому специалисту, хотя по программе госгарантий ожидание не может длиться дольше двух недель», – отмечает Громут.
«В нашей практике одним из самых частых нарушений является отказ в медицинской помощи», – подтверждает ведущий юрист «Европейской юридической службы» Татьяна Трофименко. В качестве примера она приводит отказ в выдаче талона на МРТ. Процедура входит в программу ОМС, но предельные сроки ее ожидания нередко затягиваются.
Страховая не поможет
Информировать пациентов о правах и помогать их отстаивать по правилам должна страховая компания, выдавшая полис ОМС. Сегодня служба состоит из страховых представителей трех уровней, объясняет Громут. Первый отвечает на простые вопросы о получении и замене полиса, разъясняет основные права. Представители второго уровня работают со случаями нарушений. Например, пациент месяцами ждет талона на обследование или в медицинской организации требуют оплатить какую-то услугу. «В таких случаях страховой представитель связывается с медицинской организацией и добивается получения медицинской услуги бесплатно и своевременно», – рассказывает эксперт.
Третий уровень включается, когда пациент засомневался в качестве лечения и нужна полноценная экспертиза. Если по результатам обнаружатся дефекты в оказании медпомощи, медицинскую организацию могут оштрафовать.
Но и эта схема тоже упирается в вопросы финансирования. По словам Громут, при проведении экспертиз страховые компании ведут себя предельно дотошно. Ведь часть штрафа, который наложат на медорганизацию, получит страховая.
«С защитой прав все иначе. Не важно, сколько жалоб рассмотрела страховая и хорошо ли защитила права – на финансирование компании это не влияет, – описывает механизм Татьяна Громут. – Поэтому во многих компаниях защита прав выполняется формально. По телефону предлагают пациенту самому поговорить с заведующей или главным врачом, а на письменные обращения пишут отписки».
Стоит ли отстаивать
Если пациент считает, что его права нарушены, он может пожаловаться главврачу лечебного учреждения или сразу в контролирующие органы, говорит юрист Галина Горина. При письменном обращении больница обязана направить такой же письменный ответ и в нем разъяснить ситуацию и принятые меры.
Но на такие меры россияне решаются относительно редко. «Конечно, пациенты очень боятся того, что жалобы повлияют на лечение. Поэтому стараются не вступать в конфликты», – отмечает Илья Фоминцев.
Общение с главврачами может закончиться по-разному, но если дело доходит до судов, то они зачастую склоняются на сторону пациентов. В последнее время они все чаще стали обращаться за защитой своих прав, констатирует Горина. И если раньше иски касались в основном платных клиник, то сейчас они адресованы в том числе бюджетным медицинским учреждениям.
«В большинстве случаев пациенты выигрывают судебные процессы и взыскивают деньги с больниц», – говорит юрист. К примеру, один из районных судов Екатеринбурга взыскал с частной стоматологии более 300 тыс. рублей за оказание некачественных услуг. А районная больница Якутии заплатила около 190 тыс. рублей компенсации морального вреда маме ребенка, которому оказали плохие медицинские услуги. После некачественного лечения семье пришлось обращаться в областную больницу. Суд постановил взыскать с районной организации расходы на переезд, моральный вред и штраф.
Однако судебные разбирательства отнимают многие месяцы и даже годы. У пациентов с тяжелыми диагнозами попросту нет времени отстаивать свои права и тем более компенсации.
Доцент департамента правового регулирования экономической деятельности Финансового университета Оксана Васильева приводит в пример историю, которая произошла во второй половине 2020 года. Пациент Александр Бобняк ежегодно делал флюорографию на протяжении многих лет. После очередного обследования в 2019 году врачи сообщили ему, что все хорошо. Но буквально через месяц у Бобняка появились сильные боли, и вскоре он скончался от рака.
«В ходе экспертизы выяснилось, что признаки опухоли были видны еще на снимках от 2014 года, – говорит Васильева. – Мужчина должен был получить компенсацию морального вреда, но не дожил до этого момента».
