– Сергей Анатольевич, есть данные, что за последние 10 лет существенно снизилась смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Чем это объясняется? Это новые лекарства, своевременная помощь, диспансерное наблюдение?
– Здесь причина не одна, и всё, что вы перечислили, в определенной мере сработало. Смертность определяется не только основными сердечно-сосудистыми заболеваниями, но и их факторами риска, а это артериальная гипертония, курение, повышенный уровень холестерина и ожирение.
Сравнение данных эпидемиологических исследований ЭССЕ-РФ 2013 и 2017 годов показало, что частота гипертонии изменилась за это время мало, но возросла эффективность лечения, особенно у женщин, по причине большей дисциплинированности.
Что касается курения, то здесь произошел значимый сдвиг. У мужчин распространенность курения снизилась на 10%, также снизился и уровень холестерина. С учетом этих факторов имеет место снижение суммарного сердечно-сосудистого риска у населения.
Сегодня вклад этих заболеваний в общую смертность составляет 47%, а еще лет 8 назад это было 57%. За эти годы, безусловно, и меры лечения стали более эффективными. Например, если из 1700 прикрепленных к терапевтическому участку людей, имеющих кардиологические заболевания, только около 150 раньше находились под наблюдением, то сейчас количество увеличилось до 600 человек, и в основном это гипертоники.
Существенно вырос объем высокотехнологичных манипуляций, например, чрескожное коронарное вмешательство, то есть стентирование. По числу этих лечебных вмешательств и коронарного шунтирования на 100 тыс. населения мы уже перегнали Великобританию. Но как минимум еще в 2 раза нам необходимо увеличить эти показатели.
– Развивается ли у нас производство сердечных лекарственных препаратов?
– Если иметь в виду производство лекарственных препаратов, локализованных на территории РФ, то здесь дело хорошо движется вперед. В первую очередь это касается генерических препаратов. Они у нас достойного качества, притом с доступными ценами.
Если говорить о производстве оригинальных кардиологических препаратов, то тут есть серьезное отставание. Таких лекарств, разработанных когда-то в нашей стране, практически никто, за исключением нашего центра, не выпускает. Есть только одна компания, которая помимо нас начала производить оригинальный препарат для разрушения тромбов при инфаркте миокарда. Могу сказать, что у нас много разработок, которые требуют финансовой поддержки, особенно на стадии доклинических и клинических испытаний.
Отечественный, да и зарубежный фармацевтический бизнес очень осторожничает и не хочет вкладывать деньги до тех пор, пока не убедится, что препарат работает с подтверждением эффективности как минимум на второй фазе, когда проверяется эффективность и безопасность лекарства на ограниченном контингенте больных. Сейчас у Минздрава совместно с Минпромторгом вырабатывается стратегия поддержки, на которую мы и надеемся.
– За последние 20–30 лет мир сильно изменился. Экология, образ жизни людей, привычки стали другими. А количество сердечно-сосудистых заболеваний стало больше?
– Если считать на 100 тысяч человек, то стало больше – по причине того, что люди стали жить дольше. В отличие от Запада, мы еще находимся в той фазе, когда уменьшается доля сердечно-сосудистых заболеваний и увеличивается доля онкологических. Но по мере того как мы научимся лучше контролировать онкологические заболевания, в том числе в результате реализации национального проекта, доля сердечно-сосудистых заболеваний на фоне увеличения продолжительности жизни снова будет возрастать.
Запад с этим уже столкнулся. Одной из проблем является мощный негативный фактор ожирения, который в нашей стране начал быстро расти примерно с 2003 года. За эти годы у мужчин он вырос в 2,5 раза, и распространенность ожирения среди мужчин и женщин уже практически сравнялась по показателям, несмотря на то, что у женщин этот показатель был выше.
Это общемировая тенденция. Если сравнить тренд распространенности ожирения в России, Германии, Польше, то он в общем-то одинаков, и даже степень выраженности примерно равная. Но во всех этих странах уже произошло снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний к тому моменту, когда у них начало расти ожирение. В нашей же стране смертность еще не успела снизиться, а ожирение начало и продолжает расти.
– Что за последние 10 лет изменилось в системе спасения больных? Выживаемость пациентов стала выше?
– Если говорить о летальности (то есть о смертельных исходах в стационарах), а это в основном касается таких тяжелых состояний, например, как инфаркт миокарда, то раньше летальность при нем составляла более 30%. Сейчас же в крупных региональных сосудистых центрах она находится на уровне 6–8%. Задача на 2020 год – ее снизить с учетом и первичных сосудистых отделений до уровня 11,7%.
Еще несколько лет назад, когда интервенционные методы лечения инфаркта миокарда у нас были представлены в 10 раз реже, а тромболитическая терапия на этапе скорой медицинской помощи была почти полностью утрачена в 90‑е годы, летальность в среднем по стране составляла 25–30% и даже в крупных центрах была около 15%.
– А как у нас работает система реабилитации?
– Реабилитация, конечно, стала более эффективной. Есть всего два механизма для скорейшего возвращения больного с крупноочаговым инфарктом миокарда к прежней жизни. Первое – это повышение эффективности лечения, и здесь у нас все более-менее неплохо, поскольку частота стентирования приближается к уровню европейских стран.
Второй механизм – это физическая и психологическая реабилитация, которая проводится в стационаре и на постстационарном этапе в специализированных реабилитационных центрах и далее в поликлиниках. В отличие от нейрореабилитации, которая у нас хорошо выстроена за последние 10 лет, в кардиореабилитации менее отчетливые результаты.
У некоторых коллег сложилось впечатление, что стентирование решит все проблемы, но это не так. Ведь немалая часть пациентов получает лечение по поводу крупноочагового инфаркта миокарда из-за позднего обращения за помощью. Есть пациенты со значительно сниженной функцией сердца, с развитием сердечной недостаточности, и таким пациентам нужна очень эффективная физическая реабилитация. Я уже не говорю о психологической.
Степень психической травматизации с учетом факта проведенного интервенционного лечения стала существенно меньше, поскольку люди уже верят в стентирование и многие теперь не считают инфаркт миокарда чем-то страшным. Но для некоторых еще не очень пожилых мужчин это «новая развилка» в жизни. И в этих случаях просто необходима психологическая реабилитация. В этом направлении мы пока еще явно недорабатываем, но стараемся эту систему создать, в том числе и в рамках национального проекта.
– Назовите 2–3 основные проблемы отрасли.
– Серьезная проблема номер один – кадры. Их не хватает, в том числе в первичном звене, что и создает главным образом вторую проблему – проблему первичного звена. Есть еще проблема, которая касается не отрасли в целом, а оказания помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Она заключается в том, что при достаточном внимании к острым формам таких заболеваний имеет место его недостаток к лечению хронических форм заболеваний на уровне стационаров.
– А считаете ли вы достаточным обучение в ординатуре для подготовки врачей-кардиологов?
– В целом нет. Потому что кардиология тесно переплелась с интервенционными процессами, а именно: рентгенэндоваскулярной диагностикой и лечением коронарных артерий, а также интервенционной аритмологией. Чтобы освоить эти методы, нужен как минимум еще один год обучения. Плюс ко всему сейчас появилась потребность в специальности кардиолога-реаниматолога для работы в палате интенсивной терапии региональных сосудистых центров и первичных сосудистых отделений, которых в стране сотни, а специалистов пока не хватает.
Несмотря на то, что недавно был утвержден подготовленный Российским кардиологическим обществом образовательный стандарт кардиолога на базе двухлетнего обучения, сейчас уже обсуждается концепция нового образовательного стандарта, требующего трехлетнего обучения.
В этом проекте для кардиолога прописаны эти дополнительные функции. Соответственно, может быть два варианта обучения. Двухлетнее обучение в том случае, если кардиолог идет работать в поликлинику или в районную больницу, а если кардиолог будет работать в областных, краевых, республиканских или федеральных учреждениях по тем направлениям, которые я перечислил, то ему потребуется трехлетнее обучение.
– Прошлой весной вы побывали на конгрессе кардиологов в США. Оснащение их кардиологических клиник отличается от нашего?
– Конгресс проходил в Новом Орлеане, но перед ним я заехал в северную часть страны, в город Рочестер, во всемирно известную клинику Mayo Clinic. Это один из самых крупных центров мира, в котором очень мощно представлена наука.
Руководство центра продемонстрировало нам результаты опроса пациентов, который показал, что самым главным достоинством клиники, в которую стекаются люди не только со всей страны, но и со всего мира, с точки зрения пациентов является наличие в ней интенсивного научного процесса.
Если говорить об оборудовании, то сейчас наши центры третьего уровня не отличаются в оснащении, за исключением двух вещей. Первое отличие в том, что у нас практически отсутствует ядерная кардиология, а второе – у них абсолютной рутиной является нагрузочное тестирование.
У нас оно очень хорошо представлено в Москве и Санкт-Петербурге, а вот в крупных центрах, расположенных в регионах, это пока еще проблема. Причем тут сложность не в отсутствии оборудования, а в недостаточном внимании к этому вопросу со стороны региональных органов управления здравоохранением.
– А если сравнивать нашу кардиологию с уровнем ведущих европейских стран?
– Совсем недавно я был в Париже и посетил два крупнейших частных кардиологических центра. Специально поехал именно в частные, потому что у них, как правило, очень хорошее оборудование. Опять же, кроме ядерной медицины, существенных отличий их центров от наших не увидел. Единственное, что я заметил, – частота использования компьютерной томографии в ангиографическом режиме у них оказалась более высокой, нежели у нас.
– Верите ли вы в то, что частная медицина может конкурировать с государственной в области сердечно-сосудистых заболеваний?
– Серьезное развитие частной медицины сейчас возможно только в крупных и экономически развитых городах. Что, собственно говоря, и наблюдаем. Мы видим, что нередко в крупных регионах-донорах, в их административных центрах дефицит тех же кардиологов может быть больше, чем в экономически менее развитых, потому что происходит отток кардиологов в частную медицину.
– Новый нацпроект «Демография» направлен на то, чтобы к 2024 году сберечь дополнительно еще 203 тысячи жизней. Что для этого надо сделать?
– Федеральным проектом по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями деньги предусмотрены на лечение инфаркта миокарда и инсульта. И это правильно, поскольку это самая затратная часть проблемы. Но это обеспечит снижение смертности примерно на 25%, а остальные 75% должны быть обеспечены за счет профилактики и повышения эффективности лечения других сердечно-сосудистых заболеваний.
Обеспечение этих 75% является прямой задачей региональных программ. При этом основные механизмы для реализации этих задач главным образом связаны с организацией оказания медицинской помощи.
В первую очередь нужно сосредоточиться на лечении сердечной недостаточности, на которую приходится примерно 40% от видов патологии кардиологического профиля, по поводу которой лечение осуществляется в стационарах. Половина же из них пока проходит лечение в терапевтических отделениях.
Важно, чтобы в соответствии с приказом Минздрава России № 918н эти виды патологии лечили в кардиологических отделениях. Понятно, что в каждом районе нельзя создать кардиологическое отделение, но создание межрайонных отделений на базе крупных центральных клинических больниц существенно поможет делу.
У нас также есть хороший резерв через использование коечной мощности первичных сосудистых отделений, которые, по нашим нормативным документам, предназначены для лечения не только острого коронарного синдрома, но и других неотложных сердечно-сосудистых состояний. Примерно 2/3 смертей от сердечно-сосудистых заболеваний у нас происходит вне стационаров. Поэтому необходимо существенно увеличить расходы на имплантацию кардиовертеров‑дефибрилляторов у лиц с высоким риском внезапной смерти.
Ввиду того, что увеличилась продолжительность жизни (за счет снижения смертности от острых сердечно-сосудистых заболеваний и лучшего контроля онкологической патологии), люди стали чаще доживать до других болезней. В частности, таких, как пороки аортального клапана и аневризмы аорты. Поэтому значимо увеличилась потребность в соответствующих операциях, в которых применяются так называемые гибридные технологии.
– А для этого есть возможности?
– Пока не в полной мере. Например, ежегодно необходимо имплантировать около 70 тысяч кардиовертеров‑дефибрилляторов только по поводу новых случаев тяжелой сердечной недостаточности. Мы же делаем существенно меньше. Также, как я уже говорил, увеличивается частота аортальных пороков сердца. Уже сейчас потребность в имплантации аортального клапана составляет около 20 тысяч в год.
– Сейчас прочно вошли в моду системы нагревания табака. А действительно ли меньший вред организму приносит такое курение, в отличие от обычных сигарет, ведь именно так позиционируют свой товар производители устройств?
– Это все равно система нагревания никотина, а он обладает абсолютно точно доказанным прямым токсическим действием на сердце и сосуды. Со стороны табачных компаний это хорошо продуманный маркетинговый ход. Понимая, что они начинают проигрывать в плане продаж обычных сигарет, компании решили переключить людей на некие новеллы.
Самое страшное, что люди, которые знают, что курить им нельзя ввиду того, что имеют серьезные проблемы со здоровьем, убеждают сами себя и других, что системы нагревания табака якобы существенно менее вредны.
