Уже к 1 октября Минфин и Минздрав должны подготовить поправки в законодательство, предусматривающие если не полный отказ, то как минимум серьезное сокращение бесплатных медицинских услуг для неработающих граждан. С такой инициативой недавно выступила спикер Совета Федерации Валентина Матвиенко. По ее мнению, региональные власти не должны делать взносы за тех, кто не платит налоги и не указывает место работы. «Молодые и здоровые, понятно, что они на что-то живут, почему за них платят те, кто работает? Каждый должен нести свой чемодан», – заявила она. Сенатор предложила либо обязать безработных делать взносы, либо снижать им объем медицинской помощи.
Экспертное сообщество отметило, что это предложение явно противоречит статье 41 Конституции, которая гарантирует каждому гражданину право на бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Страховые компании, в свою очередь, признают, что подобная инициатива может стать дополнительным стимулом для развития добровольного медицинского страхования (ДМС). «Профиль» попытался разобраться, что происходит сейчас на рынке платной медицины.
Доходное дело
На рынке платных медицинских услуг из года в год эксперты фиксируют рост даже в условиях нынешнего кризиса. Так, в августе Аналитический центр при правительстве России опубликовал отчет, согласно которому в 2015 году именно медицинские услуги чуть ли не единственные на всем рынке платных услуг показали заметный рост. «Единственной группой услуг, потребление которых выросло за два года кризиса, стали медицинские услуги – в I квартале 2016 года их объем на 4,3% превысил уровень I квартала 2014 года», – говорится в докладе. За три года – с 2013 года – их доля увеличилась с 6,9% до 8%. На данную тенденцию еще в прошлом году обратил внимание аудитор Счетной палаты Александр Филипенко. По его данным, за 2014 год объем платных медицинских услуг вырос сразу на 24,2%. «В условиях снижения доступности медпомощи для населения рост платных медуслуг может свидетельствовать о замещении бесплатной медицинской помощи платной», – заявил аудитор.
Это подтверждает исследование агентства BusinesStat. По данным аналитиков, в 2014 году прирост стоимостного объема «кассовой» медицины составил 24,6%, достигнув объема 301,4 млрд рублей. В 2015 году этот показатель вырос до 336,9 млрд рублей, хотя темп прироста сократился в два раза – до 11,7%.
К аналогичным выводам пришли эксперты Фонда независимого мониторинга «Здоровье». По их мнению, оптимизация государственных больниц и поликлиник, сокращение численности врачей и среднего медперсонала ведут к замещению бесплатной медпомощи платной. Чаще всего пациенты недовольны нехваткой врачей, платными или некачественными услугами и проблемами с лекарствами. Нередко граждане сообщают о том, что им трудно получить помощь по полису обязательного медицинского страхования (ОМС), при том, что за деньги она оказывается оперативно в тех же кабинетах и теми же врачами.
Опрос медработников показал, что россиянам малодоступны врачебные консультации и диагностические исследования, такие как рентген, УЗИ, КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография). «По данным опроса, в целом 70% респондентов отметили, что доступность врачебных консультаций в рамках ОМС в государственных медицинских организациях низкая. При этом 52% считают причиной дефицит врачей-специалистов, а 31% – плохую организацию работы учреждения. И это говорят не пациенты, а сами врачи и медсестры», – отметил директор фонда «Здоровье» Эдуард Гаврилов.
Неудивительно, что именно лабораторная диагностика – комплексные обследования и услуги узких специалистов, – по словам председателя Гильдии производителей медицинских товаров и услуг Московской торгово‑промышленной палаты Олега Рукодайного, в частных клиниках пользуется повышенным спросом.
По мнению аналитиков BusinesStat, рост платной медицины в настоящее время происходит преимущественно за счет инфляции. Повышение цен в коммерческом секторе связано с увеличением затрат клиник на импортное оборудование, расходные материалы и лекарства, а также коммунальные платежи и т. д. А некоторые клиники, бравшие кредиты в валюте из-за выгодных ставок, стали испытывать проблемы с их выплатой. Как пояснил вице-президент группы «Ренессанс страхование» Владимир Тиняков, курсовые колебания вообще на медицинскую отрасль действуют с отсрочкой. По мнению же аналитиков компании Synopsis, помимо инфляции росту коммерческой легальной медицины способствуют освобождение медучреждений от налога на прибыль до 2020 года и реформирование государственного здравоохранения, что приводит к сокращению числа государственных больниц и бесплатных услуг в рамках ОМС.
«Платная медицина на фоне других отраслей в кризисный период показывает относительную устойчивость. В нашей стране бизнесу нелегко приспособиться к существующим экономическим условиям, но мы этому научились, – сказал Рукодайный. – Рынок платных медицинских услуг стабильно показывает динамику. Пациенты вопреки прогнозам о возможном спаде на рынке услуг в целом и сокращении платежеспособного спроса не готовы отказываться от качественного и высокосервисного лечения, но при этом идут в проверенные крупные сетевые клиники с хорошей репутацией. Это говорит о том, что пациенты не отказываются в целом от обслуживания, но могут пересматривать или оптимизировать программы лечения и диагностики». Впрочем, анализ Synopsis показывает, что число приемов в частных клиниках до 2013 года росло незначительно, в среднем на 4%, а с 2014 года даже наблюдалось снижение.
По расчетам Synopsis, теневой медицинский рынок (оплата услуг напрямую врачам в государственных лечебно-профилактических учреждениях, минуя кассу) по-прежнему играет значительную роль в России. В 2015 году на его долю приходилось 20% рынка платной медицины. И сокращения этого сегмента в ближайшие годы, по расчетам аналитиков, не предвидится. Этому способствуют нынешние реформы здравоохранения и нестабильная экономическая ситуация. Из-за сокращения реальных доходов население либо переходит в теневой сектор, либо на самолечение.
При этом аналитики не прогнозируют значительного увеличения цен на медицинские услуги в целом, так как частным клиникам все чаще составляют конкуренцию государственные, включающиеся в коммерцию и предлагающие те же услуги дешевле. Но, с другой стороны, возможно заметное удорожание высокотехнологичной медпомощи, хирургической косметологии, малоинвазивной хирургии (минимизирующей область вмешательства в организм) и сопровождения беременности и родов. Эти услуги требуют больших затрат на закупку нового оборудования и привлечение высококвалифицированных врачей. Соответственно, не все частные клиники могут позволить себе сформировать такое предложение.
Кроме того, отмечают в Synopsis, все клиники независимо от формы собственности, участвующие в коммерческой легальной медицине, стремятся увеличить стоимость среднего чека. Для этого они увеличивают ассортимент дорогих услуг в одном чеке, включая в него как можно больше – диагностику, курс лечения, медикаменты и реабилитацию, а также направляют пациентов к разным врачам, чтобы выявить большее число заболеваний, необходимых лечить. А если учесть, что почти всегда услуги оказываются по предоплате, это делает медицинский бизнес высокорентабельным, несмотря на кризис. Лишь в редких случаях клиники работают с кредитами и рассрочками.
Потолок ДМС
С 2011 по 2015 год число клиентов ДМС в России, подсчитали в компании Synopsis, увеличилось на 4,5 млн человек, или на 37%. Но, как отмечают аналитики BusinesStat, именно этот сегмент сильнее всего реагирует на стагнацию экономики по сравнению с другими секторами медицины. Корпоративные клиенты, которые составляют более 90% рынка ДМС, оптимизируют расходы, стремясь не повышать или даже урезать программы по страховым полисам для своих сотрудников. Так, довольно часто из ДМС исчезает самая дорогостоящая и популярная стоматология.
Опрошенные «Профилем» страховые компании подтверждают эту тенденцию. «Прежде всего работодатели сокращают объем страховой программы, переходят на более бюджетные клиники, выбирают программы с франшизой и софинансированием, страхуют только некоторые категории сотрудников», – рассказала начальник Управления продуктов медицинского страхования «Ресо-Гарантия» Марина Черноморова.
Причем чаще всего урезают расходы на страхование или совсем отказываются от полисов представители среднего и малого бизнеса. «Крупные работодатели понимают, что наличие ДМС в их соцпакете является важной и неотъемлемой частью корпоративной культуры, – говорит директор Центра андеррайтинга и развития продуктов добровольного медицинского страхования СК «Альянс Жизнь» Иван Командный. – Поэтому такие организации, как правило, не отказываются от ДМС для своих сотрудников, но стремятся к разумному снижению инфляционного повышения стоимости ДМС. Делается это обычно за счет оптимизации структуры покрытия, в основном путем отказа от клиник с неадекватным соотношением цены и качества, поскольку исключение отдельных видов медицинских услуг лишь снижает качество программы и не несет существенной выгоды».
Неизбежны, по мнению эксперта, и дальнейшая консолидация и укрупнение в сети государственных медучреждений. «Предполагается, что крупные медицинские комплексы позволят оптимизировать, то есть сократить персонал, повысить эффективность управления и сэкономить на переменных издержках, – рассказал Рукодайный. – По предварительной информации, к концу 2018 года планируется сократить в общей сложности 11,2% больниц и 7,2% поликлиник. Таким образом, частникам придется конкурировать с крупными, многопрофильными и более или менее оснащенными учреждениями. Обратная сторона медали заключается в сокращении географического охвата медицинскими услугами. То есть появятся территориальные ниши, в которых платная медицина за счет своей мобильности, гибкости и отсутствия бюрократических государственных нормативов и процедур сможет восполнить утраченный спрос».
Таким образом, ожидается, что частные клиники станут полноправным конкурентом традиционной государственной медицины за бюджетные фонды. В том числе это может заключаться в аутсорсинге – передаче части функций бюджетных клиник третьим лицам. «При этом в любом случае объем государственного возмещения затрат будет сокращаться, что, скорее всего, приведет к варианту разделения медицинской услуги на базовое государственное финансирование и дополнительное, оплачиваемое в индивидуальном порядке, – говорит Рукодайный. – И вот здесь для частных организаций появляются большие возможности за счет ресурсов в части врачебной специализации и предоставления более качественного и эффективного лечения не из «базового» сегмента».
Наконец, как ни парадоксально, но нехватка денег, по мнению эксперта, заставит государственную политику «умнеть». «Тучные годы позволяли закрывать глаза на простой и доказанный принцип – «лечить дороже, чем заниматься профилактикой», – отметил Рукодайный. – Мы видим сейчас снижение в России продолжительности пребывания в стационаре и снижение количества коек на 10 тыс. человек. Это, кстати, общий тренд и в европейских странах. Понимание того, что лечить дороже в стационаре, приводит к переориентации на профилактику заболеваний, проводимую амбулаторно-поликлиническим звеном».
