– Онкологические заболевания – это бич XXI века. Сейчас во всем мире отмечается тенденция к росту злокачественных опухолей. В чем кроются причины этого роста?
– Да, статистика по количеству заболевших злокачественными новообразованиями (ЗНО) и у нас в стране, и во всем мире растет. В 2018 году врачи зарегистрировали более 18 млн новых случаев онкологических заболеваний. У нас эта цифра составила более 600 тысяч. По основным показателям причин смертности рак вышел в мире на первое место, и только у нас и в Германии он на втором, после сердечно-сосудистых заболеваний.
К сожалению, по прогнозам ВОЗ, этот показатель будет продолжать расти. И обусловлен он несколькими факторами. В первую очередь демографическим. Чем старше человек, тем больше вероятность заболеть раком. Население планеты, во‑первых, стремительно растет по численности, во‑вторых, стареет. Еще пару веков назад средняя продолжительность жизни была на 20–30 лет меньше, чем сегодня.
Второй фактор связан с развитием диагностических возможностей, применяемых в современной медицине. Наука дает врачам все больше методов распознания рака во всех его проявлениях и на ранних стадиях, что особенно важно (именно поэтому говорят, что рак помолодел).
Раком болели многие исторические личности: Александр Македонский, Ярослав Мудрый и т. д. Однако кто об этом знает? А вот проблемы Стива Джобса или Михаила Задорнова обсуждались буквально всеми. Поэтому в обществе устойчиво сформировался некий страх к этому заболеванию, как к чему-то непоправимому. А это не так. По многим нозологиям, если рак обнаружен на ранних стадиях, медицина нашла адекватные способы борьбы с ЗНО, и доля вылечиваемых достигает более 90%, как, например, с раком молочной железы или раком щитовидной железы. Рак молочной железы – одно из самых распространенных онкологических заболеваний в мире.
По данным, например, экспертов ВОЗ, в 2018 году общее число людей, проживших после лечения пять лет и более (в статистике это один из самых важных показателей), достигло 43,8 млн человек. Это очень обнадеживающий факт.
Наука не стоит на месте, в нашем случае важен ее генетический аспект. Сейчас мы очень много знаем о природе онкологических заболеваний, хотя рак очень коварен и демонстрирует потрясающие способы маскировки, концентрации удара, захвата территорий и прочих способов ведения «войны».
– Федеральный проект по борьбе с онкологическими заболеваниями направлен на повышение качества диагностики, лечения и доступности онкологической помощи. Что уже сделано?
– Мы прошли первый год реализации этого проекта. Все, кто задействован в его выполнении – федеральные онкоцентры, региональные онкологические службы, органы здравоохранения субъектов Федерации, наши смежники, которым нужно было в разы увеличить поставки лекарственных препаратов, оборудования, технологий, учебные заведения, которым предстояло значительно расширить образовательную базу по дисциплине «онкология», – все должны были разработать свою часть проекта, а отраслевое министерство – связать все это воедино. Мы практически каждый день до 1 июля 2019 года работали с региональными паспортами онкопомощи, которые в виде разработанных на их базе программ стали составляющими нацпроекта. Каждый онкодиспансер должен был посчитать и обосновать, сколько ему нужно оборудования, дополнительных коек, кадров, для того чтобы запланированные цифры стали реальностью. В регионы пошли деньги, которые, кстати сказать, не все успели освоить к концу года, поскольку темпы готовности не совпадали с темпами задач.
Например, в части обеспечения страны химиопрепаратами. Не были готовы включать в свой арсенал лечения новые дорогостоящие препараты не только регионы, но и фармкомпании, которые испытывали на первых порах значительное отставание своих возможностей по выпуску тех или иных лекарственных средств. Сейчас эти перекосы в основном исправлены. Проще будет работать в рамках предложенной президентом схемы по созданию единого регистра льготных лекарств.
В РФ предложили снять ограничения с западных лекарств для онкобольных
Вы наверняка слышали, что во главу угла национального проекта поставлен показатель доступности и качества оказываемой помощи населению. В связи с этим отдельной строчкой в нацпроекте выделено строительство центров амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП), главная задача которых – повысить доступность онкологической помощи в регионах. За год их было построено более 140 единиц. В ЦАОПах можно пройти ряд обследований и получить амбулаторную помощь, например, курс прописанной химиотерапии, чтобы не ездить для этого в краевой или областной центр.
Огромная работа по воспитанию навыков онконастороженности была проведена нашим министерством с врачами смежных специальностей, которые работают в первичном звене: терапевтами на участках, офтальмологами, лорами, стоматологами – всеми, кто встречает людей ежедневно в поликлиниках, районных и городских больницах. Их нужно было научить придавать значение определенным признакам при осмотре пациентов, чтобы выявлять раковые заболевания на ранних стадиях. Чтобы повысить стимул к этой работе, в 2019 году в рамках диспансеризации общих групп взрослого населения официально закреплена выплата таким врачам небольших надбавок за каждый выявленный и подтвержденный случай.
Надо сказать, что такой опыт уже есть в ряде регионов – в Калуге, Москве, Уфе и других городах и республиках, которые стимулировали своих врачей быть более бдительными именно в отношении возможных признаков онкозаболевания.
Большая роль во всей этой работе ложилась и на федеральные онкологические центры, которые должны были усилить свою деятельность по разработке современных методических и клинических рекомендаций по лечению онкозаболеваний, создать единый стандарт лечения для всех регионов, чтобы любой гражданин, где бы он ни находился, гарантированно получил необходимый объем услуг. Мы занимались поиском новых решений и созданием новых методик, особенно для сложных видов заболеваний, для 3‑й и 4‑й стадий, когда болезнь уже себя обнаружила и успехов на выздоровление меньше. И на этом поприще даже за один прошедший год у нас есть чем порадовать и обнадежить тысячи врачей и пациентов, каждый день сражающихся против рака. Конечно, это результат научных поисков не одного года, но мы рады, что наши результаты сейчас особенно востребованы страной.
Важнейшей составляющей федерального проекта является диспансеризация населения. Необходимые проверки могут пройти все жители нашей страны в рамках системы ОМС (то есть бесплатно для пациента) с 18 лет один раз в три года и начиная с 40 лет – ежегодно. С 2019 года в программу диспансеризации входит семь обязательных исследований, которые человек должен пройти в своей районной поликлинике или ЦАОПе: молочной и предстательной желез, шейки матки, желудка, легкого, прямой кишки и кожи. Когда, кому и что проверять, можно узнать на сайте районной поликлиники или, например, нашего центра – ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Бесплатный онкологический скрининг в рамках системы ОМС могут пройти все жители России. С 18 лет – один раз в три года, а начиная с 40 лет – ежегодно
Антон Кардашов / Агентство «Москва»– Как оказывалась онкологическая помощь, скажем, лет 10 назад и сейчас? Что изменилось?
– Основной подход в лечении онкологических заболеваний был сформулирован еще нашими великими учителями, стоявшими у истоков онкологии как отдельной дисциплины. Это комбинированный и комплексный подход. Все виды лечения можно условно разделить на три больших класса: хирургия, лучевая и лекарственная терапия, которую в народе чаще называют «химией». Комбинация возможностей каждого из этих методов и определяет успех лечения. Мы расширили свои горизонты в понимании клеточного и генного строения раковой клетки. Поэтому к нашим традиционным специальностям в онкологии – хирург, радиолог и химиотерапевт – на таких же ролях добавились патоморфолог, генетик, биолог. Без заключения морфолога сегодня невозможно окончательно поставить диагноз.
Конечно, за эти десять лет мы не только глубоко заглянули в строение самой раковой клетки, но и значительно расширили технические возможности в диагностике и лечении рака. Появилась большая группа так называемой «тяжелой» техники – ускорители частиц медицинского назначения, которые успешно работают, особенно в случаях, когда традиционные методы – операция, химиотерапия – не срабатывают по разным причинам. Развитие направления, которое часто называют «ядерной медициной», тоже пришлось на последние 10 лет. У нас в одном из филиалов ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России – МРНЦ имени А. Ф. Цыба в Обнинске запущен три года назад и успешно работает Центр протонной терапии с отечественным ускорителем. Именно это обстоятельство – что он наш, российский – позволяет нам в содружестве с учеными-физиками продолжать его совершенствовать и расширять палитру применения.
В этом же филиале два года назад мы на принципах государственно-частного партнерства ввели в строй так называемый гамма-нож – установку для стереотаксической радиохирургии патологий головного мозга. С помощью ионизирующего излучения радиоисточника на этом аппарате порой достаточно одной процедуры для лечения многих видов опухолей головы.
В целом сама система оказания онкологической помощи в том виде, как она есть и сейчас, была сформулирована и выстроена после Великой Отечественной войны. Главный принцип – единая онкодиспансерная сеть с лабораториями, рентгенкабинетами, стационарными койками, «радиевой терапией» – был изложен в постановлении Совнаркома СССР «О мероприятиях по улучшению онкологической помощи населению», которое было подписано 30 апреля 1945 года, за несколько дней до Победы. В этом году вместе с 75‑летием разгрома фашистской Германии мы отмечаем и юбилей онкологической службы. Важность и своевременность этого решения страна ощутила без промедления, когда тысячи раненых и недолеченных бойцов вернулись домой. Это был грандиозный проект. Уже через два года в стране было выстроено несколько десятков онкоучреждений, а на базе городских клинических больниц оборудовано 300 онкологических пунктов. Они стали основой для организации профилактики и лечения онкологических заболеваний в СССР.
– Если у человека в роду был рак, то стоит ли ему насторожиться и чаще проходить диспансеризацию?
– Да, несомненно, все люди, у которых в роду были случаи онкологических заболеваний, попадают в группу риска и должны с повышенным вниманием относиться к своему здоровью. В рамках профилактики таким гражданам предлагают начать проверяться на пять лет раньше, чем всем остальным людям. Но все-таки совсем не обязательно, что у них будет рак.
– Многие убеждены, что там, на Западе, лечат лучше, и многие, у кого есть финансовая возможность, стараются уехать лечиться туда. Действительно ли мы так сильно уступаем в методах лечения?
– Знаете, для медицины, науки нет границ. Практически все достижения в этой области становятся известными и востребованными во всем мире. С развитием информационных технологий процесс обмена мнениями стал еще быстрее. Мы в России лечим по международным протоколам и говорим со своими коллегами на одном языке. Более того, в последние два года мы отмечаем значительный интерес иностранных экспертов к нашим разработкам. ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России подписал несколько глобальных соглашений о сотрудничестве с ведущими онкологическими центрами Японии, Китая, Сербии, Италии, Кореи, ведем совместные протоколы клинических исследований с коллегами из США, Германии, Израиля. Недавно мы провели уникальную операцию по брахитерапии молочной железы с использованием альфа-частиц, над которой работали почти 20 европейских стран.
Кстати, вести наблюдения последствий аварии в Фукусиме японцы поручили также российскому центру – уже упомянутому МРНЦ имени А. Ф. Цыба. А болгарский фонд помощи онкологическим больным заключил с нами договор о лечении своих подопечных именно у нас, в протонном центре. К нам приезжают лечиться из всех стран, и больших, и малых, поскольку уровень цен несопоставим, конечно. При том, что все отмечают очень высокий уровень профессионализма наших врачей.
Но в чем зарубежная медицина, безусловно, пока впереди, это в сервисных услугах, тут мы еще в качестве догоняющих. Ко мне на прием практически каждый день приходят очень известные люди в стране, но большинство из них предпочитают молчать о своих болезнях, и это понятно. Зато за рубежом онкология не является такой закрытой темой, все знают, что было у Стива Джобса, у Анжелины Джоли, у Барбары Буш. Но немногие знали, например, что почти два десятка лет Иосиф Кобзон лечился и наблюдался в одном из московских онкоцентров.
– Какие методы сегодня применяются в лечении онкологических заболеваний?
– Их очень много, как и видов самого рака. Даже в рамках одной нозологии существует огромное количество подвидов. Например, только клинических рекомендаций по диагностике и лечению наиболее встречающихся видов заболевания существует около сотни, а еще масса уникальных, осложненных, редких видов злокачественных новообразований. И на каждый из них мы должны подобрать адекватную терапию. Благо, что арсенал в наших руках сейчас очень большой.
Если говорить в целом, за последние десять лет существенно расширился арсенал наших способов борьбы со злокачественными новообразованиями. Это очень большой набор различных вариантов лучевой терапии, так называемые гамма- и кибер-нож –тончайший пучок радиации, который подбирается к опухолевым клеткам каждого пациента индивидуально; это протонная терапия, это большая линейка открытых радиофармпрепаратов, которые вводятся непосредственно в организм, – их пьют, как в случае с раком щитовидной железы, или вводят через порт-систему; это брахитерапия – высоко- и низкодозная лучевая терапия, которая использует микромишени и облучает опухоль по принципу «морского боя», если говорить совсем просто. Это радиохирургия и радиоэмболизация – новейший метод проникновения к опухоли через кровеносные сосуды. Это и очень много новых препаратов в группе иммунной терапии, которые используют возможности самого организма.
– Сейчас много говорят о таргетном лечении. Расскажите, пожалуйста, о нем.
– Таргет – это значит «мишень». То есть лекарство должно доставляться прямо в опухоль. Например, за последнее десятилетие разработан новый класс таргетных препаратов, используемых в противоопухолевой химиотерапии. Их еще называют молекулярно-ориентированными препаратами. Они воздействуют на определенные, заранее установленные внутриклеточные молекулярные мишени, имеющие ключевое значение для жизнедеятельности опухолевой клетки. В практической противоопухолевой химиотерапии цитостатики уже используются, например, при лечении органов пищеварения.
Есть и другие методы «стрельбы по мишеням». Эти исследования ведутся во многих научных центрах мира. Весь вопрос в том, каким способом. Как считает главный радиолог Минздрава России профессор Евгений Витальевич Хмелевский, за теми, кто найдет наиболее короткий и дешевый способ доставки лекарства в мишень, лидерство в онкологии будущего.
– Многие пациенты, услышав, что назначают курс лучевой терапии, приходят в ужас. Ведь многие слышали, что раньше она вызывала серьезные осложнения. Что-то изменилось?
– Да, радиология от первых нескольких игл радия, подаренных Марией Кюри Владимиру Матвеевичу Зыкову, второму директору нашего института, которые он привез в Россию в 1903 году в кармане пальто и хранил их просто в библиотеке, до сегодняшних кибер- и гамма-ножей, ионных и протонных ускорителей, ПЭТ КТ и всей линейки тяжелых ускорителей сделала огромный скачок. Лучевая медицина становится все более прицельной, мы научились управлять лучом, рассчитывать вместе с медицинскими физиками подробную карту предстоящего поля облучения, так называемый план лучевой терапии. То есть вмешательство медицины становится все более деликатным, прецизионным и эффективным. Но тем не менее и резистентность, то есть невосприимчивость к лучевой терапии, и определенные осложнения у отдельных пациентов мы наблюдаем и учимся их предупреждать и лечить.
– На каких стадиях рака возможно полное излечение?
– Думаю, сейчас уже всем известно, что на первой и второй стадиях практически всех видов рака эффективного лечения с длительной ремиссией гораздо больше в процентном отношении. Давайте вернемся к примеру с раком молочной железы. Повсеместное внедрение в стране программы обязательных маммографических исследований дало очень ощутимый результат: количество обнаруженных ранних, а значит, и более вылечиваемых заболеваний поменялось местами с тяжелыми стадиями, когда кроме самой опухоли уже наблюдаются метастазы в другие органы. Всего 40 лет назад первая стадия была в 13% обнаруженных заболеваний, теперь – в 71,4%. Четвертая стадия была более чем в 80%, сегодня – менее 29%.
Повторюсь, что на ранних стадиях мы вылечиваем рак молочной железы в 90% и более случаев. Но и с тяжелыми формами мы боремся. У нас появились очень перспективные технологии. Например, осенью прошлого года в рамках международного протокола мы провели успешную операцию при метастатическом раке молочной железы 4‑й степени с использованием альфа-частиц, которые кроме разрушающего воздействия на саму опухоль активируют иммунитет, и тот начинает искать и убивать метастазы.
– В последние несколько лет Минздрав активно борется за выявление онкологии на ранней стадии. Каков процент выявляемости сегодня и, скажем, 10 лет назад?
– Наш институт имени П. А. Герцена (еще один филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России) – старейший в Европе онкологический центр, ему 122 года. С середины прошлого века мы ведем канцер-регистр – систему учета онкологических пациентов в России и многие вещи можем утверждать с большой достоверностью. Так, например, за 10 последних лет наблюдений мы видим, что прирост выявления заболеваний в 1–2-й стадии в целом составил 23,7%. Ежегодно показатель растет примерно на 2,1%. Наиболее низкие показатели – при ЗНО полости рта и глотки (29,1% в 2018 году). Наиболее высокие показатели раннего выявления – при меланоме кожи (79,2%), ЗНО молочной железы (71,2%), щитовидной железы (77,7%). Значительный прогресс за 10 лет отмечается в отношении раннего выявления рака желудка, показатель вырос на 45,9%, и предстательной железы – на 37,6%.
– Какие наиболее частые виды рака встречаются?
– Первую тройку самых распространенных ЗНО в мире составляют рак легкого, молочной железы и кишечника. Они же входят в первую пятерку причин смертности. В России на первом месте по смертности рак легкого, за ним – рак молочной железы. Самые высокие показатели заболеваемости раком легкого, по данным Международного агентства по изучению рака при ООН, среди женщин Северной Америки и Скандинавии. В целом, согласно этому исследованию за 2018 год, заболеваемость в развитых странах в несколько раз выше, чем в развивающихся. Но у развитых стран и выше возможности лечения и профилактики рака. Кстати, именно ей многие онкологи отдают первое место в системе мер борьбы против рака. Ведь только 20% случаев онкозаболеваний вызвано наследственными факторами, поломками в геноме. Все остальное – результат нашего образа жизни. И курение среди вредных привычек можно назвать фактором номер один. Курильщики болеют раком в 20–30 раз чаще, чем последователи здорового образа жизни. Причем курение вызывает рак не только легкого, но и трахеи, мочевого пузыря, желудка и так далее. Это доказанный факт.
– За последние несколько лет разработано много методик для борьбы с онкозаболеваниями. Не считаете ли вы, что человечество уже находится на пороге излечения рака?
– Несмотря на впечатляющие победы на отдельных фронтах, до полной победы еще далеко. Мы не ответили пока на главный вопрос: почему наш организм, по сути, дает команду на самоуничтожение? Почему перестает различать эту угрозу, возникшую внутри него самого? Найдем ответ – будем праздновать победу.
