– Константин Викторович, почему важна реабилитация при лечении онкологических больных?
– Начнем с цифр. В России на учете стоит 3,8 миллиона пациентов с онкологическими заболеваниями. Это 2,6% населения страны. Ежегодно выявляются около 400 тысяч новых больных. Еще есть 2,1 миллиона человек, которых считают излечившимися от опасной болезни. Раньше большинству из них мы не могли помочь. А сегодня после высокотехнологичных хирургических операций, курсов химиотерапии и высокоточной лучевой терапии миллионы людей живут 10–20 лет. И умирают не от злокачественных опухолей, а от каких-то других заболеваний.
Таким образом, у людей с диагнозом онкология сегодня есть реальный шанс на долгую жизнь, которую они должны прожить полноценно. Продолжить работать, заниматься любимым делом, общаться с друзьями и знакомыми.
Помочь в этом как раз призвана реабилитация. По статистике – и нашей, и мировой, – в ней нуждается каждый второй пациент с онкологическим заболеванием. Слабость, сохранение болевого синдрома, нарушение координации и чувствительности, депрессия, трудности в осуществлении повседневной деятельности – это малая часть осложнений, с которыми они сталкиваются во время и после лечения.
Многие знают о проблемах женщин после операций на молочной железе. И для них, и для окружающих проблема видимая – послеоперационный отек руки, удалена молочная железа. Первая решается массажем и физиотерапией. Вторая – установкой импланта.
– Неожиданный поворот. Признаться, не думал, что подобные операции относятся к восстановительному лечению.
– Не только вы заблуждаетесь. Даже врачи зачастую представляют реабилитацию онкологического пациента почти исключительно в виде занятий в зале лечебной физкультуры, упражнений на шведской стенке под наблюдением инструктора, показывающего, что и как надо делать.
Между тем установка импланта взамен удаленной молочной железы – важный этап реабилитации и возвращения женщины к полноценной жизни. То же самое можно сказать о людях, прооперированных на ротоглотке. Им ставят голосовые протезы. Это тоже акт реабилитации.
В помощи врачей-реабилитологов нуждаются тысячи пациентов после операций на брюшной полости, органах малого таза, мочевом пузыре и предстательной железе. Их проблемы не столь заметны окружающим, поскольку скрыты под одеждой, и кажется, можно перетерпеть. Но терпеть-то как раз не стоит.
Нужно пройти реабилитацию, чтобы снять отек, воспаление лимфатических узлов, купировать возможные пути распространения опухоли. То же самое могу сказать о пациентах с недержанием мочи и кала. Они стесняются признаться в проблеме. Напрасно, ведь сегодня у реабилитологов есть средства, чтобы сделать жизнь комфортнее.
– Правильно ли я понимаю, что после выхода новых клинических рекомендаций, с учетом включения реабилитации онкологических больных в систему ОМС, у вас работы добавилось?
– С сожалением вынужден признать, что пока этого не происходит. Пациенты подчас просто не знают, к кому обращаться. К хирургу? Он считает, что свою работу выполнил – операцию провел. К радиологу? И он с задачей справился – поборол опухоль.
К тому же сами врачи, несмотря на новые рекомендации по лечению онкологических заболеваний, в которых подробно прописан раздел реабилитации, в нее не верят. Многие категорически отказываются назначать пациентам физиотерапию, электростимуляцию, лазерное излучение и т.д.
– Может, у них есть на то веские основания?
– Основание одно – прошлый опыт. Нас всех, я тоже не исключение, когда-то учили в мединститутах, что при онкологии буквально всё под строгим запретом. Неудивительно, что этим правилам большинство врачей по инерции продолжает следовать. Они ошибаются сами и дезориентируют своих пациентов.
Некоторые больные приходят в ужас от того, что после курса химиотерапии или лучевой терапии реабилитолог назначает, допустим, лазеротерапию для борьбы с воспалительными изменениями слизистой. Они же уверены, что лазер их убьет. Мало того, что об этом написано в интернете, так и лечащие врачи не советуют. Будто нет клинических рекомендаций, в которых безопасность реабилитации подтверждена и методы подробно описаны.
– Почему оценки вреда и пользы реабилитации именно сейчас кардинально изменились?
– Дело в том, что мы до недавнего времени отставали от мировой практики и пользовались рекомендациями, написанными много лет назад. Однако с годами специалисты – реабилитологи в нашей стране и за рубежом доказали, что целый ряд методов восстановительного лечения никак не влияют на развитие рака.
В Советском Союзе, а затем и в России долгие годы сохранялся старый подход. Отказаться от него решились после того, как количество людей, победивших онкологию или находящихся в процессе лечения, перевалило за миллионы. Вот тогда на первый план вышел вопрос об улучшении качества жизни онкологических пациентов.
– Скажите, где для пациентов с диагнозом онкология доступна реабилитация? В районной поликлинике помогут?
– К сожалению, в обычной поликлинике на полноценную помощь рассчитывать сложно. Просто там специалисты пока не знают всех нюансов и сути изменений клинических рекомендаций. В итоге пациенту могут вообще отказать и отправить домой.
Врач не рискнет что-то назначать, поскольку учился в то время, когда для онкологических больных физиотерапевтическое лечение в принципе было запрещено. Реабилитация сводилась к занятиям с психологом, прогулкам на свежем воздухе, иногда еще к лечебной физкультуре.
Доходило до абсурда – женщинам после операций на молочной железе разрешался массаж конечности с противоположной стороны. То есть если удалена левая грудь, то массировать можно было правую руку, и наоборот. Сейчас с этим, слава богу, разобрались. Пришли к пониманию, что борьба с отеком руки не приводит к распространению и прогрессированию опухоли.
Но остаются другие запреты: санаторий нельзя, на юг нельзя, в бане вообще можно сразу умереть. И это при том, что никакой доказательной базы под такими представлениями нет.
– Может, консерватизм врачей объясняется одним из главных принципов профессии – не навреди?
– Даже самые современные методы лечения онкологических заболеваний бывают весьма травматичны и токсичны для человеческого организма. Так, несмотря на совершенно другое поколение ускорителей, при лучевой терапии не только погибают раковые клетки опухоли пищевода или прямой кишки, но неизбежно страдает слизистая близлежащих отделов. Если раньше онколог призывал больного потерпеть, то сегодня в этом нет необходимости. Просто надо направить пациента к реабилитологу.
Другой пример. Во время курса химиотерапии у человека порой возникает серьезное осложнение – потеря чувствительности в руках и ногах, так называемая невропатия. Больной сначала не может удержать чашку, потом сигарету, туалетную бумагу... Вскоре он стоять и ходить не способен. Превращается в ватную куклу, которой требуется инвалидная коляска. Такая перспектива очень многих больных пугает. Они считают, что изменения необратимы, и отказываются от лечения, тем самым фактически подписывают себе смертный приговор.
– И что делать лечащему врачу? Он же обязан бороться за жизнь пациента.
– Онколог при появлении симптомов невропатии может уменьшить дозу при химиотерапии. Решение как бы напрашивается, вместе с тем очевидно, что за ним стоит снижение эффективности лечения. Без этого можно обойтись. К счастью, в данном случае невропатия не прямое повреждение нервов. Она вызвана твердым отеком окружающих тканей, что создает проблемы с кровоснабжением нервов. А с этим можно и нужно бороться.
На ранних стадиях для снятия отека достаточно электростимулятора. Это простой, проверенный, но уже не самый прогрессивный метод. Больший эффект для восстановления функций нервов, по моему опыту, дают тренировки баланса на платформе. Хорошо помогает и метод транскраниальной магнитной стимуляции мозга.
Требуется всего от трех до десяти дней, чтобы человек снова твердо стоял на ногах, ходил и не ронял предметы из рук. Это доказывает опыт реабилитации 400 пациентов, которые обратились в нашу клинику с начала 2020 года. Результаты в большинстве случаев очень хорошие. Принципиальный момент: всем помощь была оказана бесплатно – по полису ОМС.
– Насколько часто требуется реабилитация? Все-таки онкология – диагноз тяжелый, лечение – длительное.
– Состояние некоторых пациентов нужно контролировать каждые 3–6 месяцев. Например, когда у человека удален желудок, то очевидно, что не всё будет всасываться, и в организме образуется дефицит каких-то микроэлементов, того же калия. Если пустить процесс на самотек, то могут возникнуть проблемы с сердцем. И пациент из онкологического превратится в кардиологического. Осложнений можно избежать – подсказать, какие таблетки следует принимать, или капельницы назначить.
– Для Фонда ОМС реабилитация онкологических больных – отдельная статья расходов. Утвержденных тарифов достаточно?
– На самом деле этот вид реабилитации не самый дорогостоящий. Для сравнения: средний чек восстановительного лечения больного, перенесшего инсульт, в частной московской клинике составляет порядка 500 тысяч рублей. Реабилитация же онкологического пациента, как правило, не превышает 40–50 тысяч рублей, что доступно по тарифам ОМС.
Правда, когда курс продолжительный – до полутора месяцев, то Фонд ОМС такие сроки не тянет. В этом случае у человека есть выбор – или доплатить, или завершить курс реабилитации курс самостоятельно дома. Такой вариант тоже возможен.
