– Николай Николаевич, давайте начнем беседу с самого актуального вопроса, учитывая нынешнее жаркое лето: насколько солнечные лучи могут нанести вред коже?
– Вопрос действительно актуальный. Солнечные лучи однозначно наносят серьезный вред коже при неумеренном загаре. Результат их воздействия можно разделить на два вида: ближайшее – когда человек пребывал на солнце в активной фазе несколько часов и возник ожог в виде покраснения или даже пузырей на коже; и отсроченное – которое возникает спустя даже не месяцы, а годы. Эти изменения проявляются у людей после 45–50 лет. Тогда человек и начинает обращать внимание на появление новообразований на теле. Они могут быть доброкачественными или злокачественными.
Помимо ранних и отсроченных нежелательных последствий воздействия солнечного излучения есть и третья сторона, и она больше эстетического характера. Длительное пребывание на солнце приводит к преждевременному старению кожи – к так называемому фотостарению. У людей, которые часто загорают, со временем появляются мелкие, а порой и крупные морщины даже в тех местах, где отсутствует движение мимических мышц. Многие наверняка встречали людей с лицом, похожим на печеное яблоко или, как в советское время говорили, с шеей колхозника: в результате постоянной работы в поле на солнце и в согнувшемся положении на лице и на шее у сельских жителей образовывались глубокие заломы. Именно так и выглядит эластоз кожи. Сейчас же это называют геродермией – когда кожа выглядит старой.
– Количество заболевших меланомой в последнее время растет. В чем вы видите причины?
– Есть такое понятие, как накопление генетического дефекта. В организме есть клетки, которые вырабатывают меланин, и они иногда превращаются в опухолевые. Сыграло свою роль и развитие туризма. В 1990-е годы проще стало выезжать в отпуск в страны с жарким климатом. Солнечные лучи там намного активнее и интенсивнее, нежели в России, а люди неподготовленно едут и загорают. Приведу конкретный пример из практики. Двадцатилетняя девушка из России работала инструктором по дайвингу и аниматором в Египте. Вернувшись домой, она пришла в наш центр на осмотр, так как у нее появились родинки и крупные пигментные пятна (лентиго). Обследование мы провели с применением современного аппарата «Фотофайндер». Это аппарат для оценки состояния кожи и составления паспорта кожи. Так вот, у этой молодой девушки была выявлена меланома первой стадии, и, если бы она не пришла вовремя на осмотр, последствия могли бы быть самые печальные.
Солярий – тоже одна из причин развития меланомы. Это тот же самый ультрафиолет, ведь лучи активно воздействуют на кожу, чтобы она начала вырабатывать пигмент. Загар – это защитная реакция организма. Почему у представителей негроидной расы кожа не обгорает? А потому, что у них в организме очень много меланина и, соответственно, у них сильный природный защитный экран, в отличие от людей со светлой кожей. Третья причина возникновения меланомы – это родинки (невусы), которые могут перерасти в меланому. Но не все, конечно. И четвертая – меланома может быть спонтанной, когда на внешне здоровой коже без каких-либо невусов вдруг появляется меланома.
– Что такое паспорт кожи?
– С помощью упомянутого аппарата создается карта кожи. Делается обзорный снимок с 4 позиций, и каждый элемент вносится в паспорт, и более того – каждая родинка имеет свой номер. Если нет злокачественных новообразований, но выявляются родинки, за которыми нужно наблюдать, а в профилактических целях пациент удалять их не хочет, через год врач делает новый снимок и сравнивает с предыдущим. Есть пациенты, у которых бывает на коже сотни родинок, и, конечно же, врач все продиагностировать не сможет. Благодаря паспорту кожи пропустить опасное новообразование практически невозможно.
– Как протекают стадии развития рака кожи?
– Первая и вторая стадии меланомы – это только поверхностные проявления на коже, третья – когда уже метастазы в лимфатических узлах. Четвертая – когда метастазы могут быть уже где угодно. Начиная от головного мозга, печени и заканчивая костями.
– Увеличилась ли выявляемость меланомы благодаря диспансеризации?
С этого года дерматологи принимают участие в диспансеризации населения
Shutterstock / Fotodom– Раньше дерматологи не принимали участия в диспансеризации. Это была самостоятельная служба, и к нам обращались при профилактических и медосмотрах. Но вот в прошлом году Татьяна Алексеевна Голикова дала поручение Минздраву России о привлечении дерматологов к плановому осмотру населения.
Мне как внештатному специалисту дерматовенерологу и косметологу Минздрава России было поручено проработать вопрос об обучении терапевтов нашим методикам выявления меланомы. Совместно с главным терапевтом Минздрава России Оксаной Михайловной Драпкиной были подготовлены изменения в порядок диспансеризации. С этого года дерматологи уже принимают в ней участие. Для терапевтов мы разработали образовательные модули, которые размещены на портале непрерывного медицинского и фармацевтического образования, врачи могут зайти в личный кабинет, выбрать и изучить программу обучения по раннему выявлению злокачественных новообразований.
Сейчас со стороны государства уделяется огромное внимание проблемам онкологии. Заболеваемость раком кожи занимает первое место среди всех онкологических заболеваний у лиц старше 60 лет. У мужчин младше шестидесяти лет на первом месте рак предстательной железы, на втором – бронхолегочной системы, а на третьем – уже заболевание кожи. А вот у женщин на первом месте рак молочной железы, а на втором – кожи.
– Ежегодно в мае проходит Всемирный день диагностики меланомы. Как проводится этот день в России, и какова основная цель этого мероприятия?
В РФ предложили снять ограничения с западных лекарств для онкобольных
– Этот день мы проводим в России с 2007 года. Акция проходит каждый третий понедельник мая во всех странах Европы. В нашей стране в ней принимают участие 120 городов. В этот день государственные и многие частные клиники проводят обследование пациентов. Разумеется, бесплатно. Всего более 1300 дерматовенерологов в один день принимают участие в этой масштабной акции. До этого работает горячая линия на сайте melanomaday.ru , где люди могут записаться на прием в ближайшую клинику на обследование. За время существования проекта в России обследование прошли более 100 000 человек, у 1700 из них было выявлено подозрение на меланому. Своевременная диагностика позволила сохранить жизни этих людей.
– Расскажите поподробнее о программе по раннему выявлению меланомы…
– Год назад мы приняли решение, что необходимо внедрять новые организационные модели по выявлению меланомы. То есть выстраивать определенный маршрут для повышения качества диагностики и экспертного заключения для каждого пациента. В нашем центре 16 филиалов, и есть головное экспертное здание, где находится Центр неинвазивной диагностики кожи. Здесь работают специалисты, которые проходили международное обучение по дерматоскопии, диагностике злокачественных новообразований. В центре работают 23 доктора медицинских наук, 80 кандидатов медицинских наук, а всего у нас в штате 1840 человек, из них более 500 врачей-дерматовенерологов и около 100 врачей смежных специальностей и лаборантов плюс еще средний и младший медицинский персонал.
Мы приняли решение открыть в каждом нашем филиале специальный кабинет, в котором работают дерматовенерологи, обученные раннему выявлению и диагностике злокачественного новообразования. Эти врачи знают онкологию кожи лучше, чем рядовые дерматовенерологи. Система работы следующая: пациенты приходят на обследование в эти кабинеты, их осматривает специалист, и, если возникают какие-то вопросы, врач дистанционно может связаться с врачами в головном центре, если есть необходимость, пациента направляют к нам, и здесь его обследуют эксперты. Если подтверждается злокачественное новообразование – направляют к онкологу, если диспластический невус – предлагается динамическое наблюдение или профилактическое удаление.
– Это на платной основе или по ОМС?
– Все это проводится по ОМС.
– Как вы оцениваете результаты этой программы?
– За год через эти кабинеты прошло более ста тысяч пациентов. Из них около пяти тысяч были направлены в наш головной центр на экспертное мнение, из них более двух тысяч человек имели злокачественные новообразования и четыреста были с меланомой. И это цифры только нашего центра, а ведь есть еще ведомственные дерматологи, частные клиники, федеральные медицинские учреждения. То есть, к сожалению, распространенность злокачественных новообразований велика. Недавно мною была предложена модель, и я надеюсь, что ее одобрит Министерство здравоохранения РФ, о создании такой же системы во всех субъектах РФ, где головным будет областной кожвендиспансер, а все остальные кабинеты или диспансеры, расположенные в регионе, при необходимости будут туда направлять пациентов. А если у головных диспансеров в регионах будут возникать вопросы, то мы готовы помогать и давать экспертные заключения. Мы очень хотим улучшить раннюю диагностику меланомы, плюс, как я говорил ранее, мы подключаем терапевтов.
– Какая сегодня в России ситуация с заболеваемостью сифилисом? Насколько известно, в 90-е годы у нас была вспышка заболеваемости.
– До 1998 года была непростая эпидемическая ситуация по сифилису. У нас до сих пор встречаются отголоски 1990-х. В те годы работало много кабинетов, да и просто в квартирах принимали врачи, с лицензией и без, которые лечили сифилис. Причем далеко не всегда правильно. Есть дюрантный препарат, который можно уколоть, а следующий – только через неделю, и таких процедур требуется от одной до трех всего лишь. Но надо понимать, что не при всех видах сифилиса можно проводить это упрощенное лечение. К сожалению, после некоторых горе-врачей часть людей оказались в такой ситуации, когда лечение вроде провели по схеме, но не в соответствии с их формой заболевания. Таким образом, сейчас мы встречаемся с наличием поздних форм, это, например, нейросифилис, когда поражается центральная нервная система, что может привести к серьезным последствиям. Таких пациентов, конечно, немного, но тем не менее они есть. Этой проблемой мы серьезно занимаемся. На данный момент у нас ведутся научные работы. По нейросифилису, по висцеральному сифилису, в частности, по кардиосифилису, – это тоже поздние формы.
– На сегодняшний день какой процент заболевших сифилисом выявляется?
- За счет того, что в 2015 году мы стали уполномоченной организацией по обследованию иностранных граждан, которые хотят получить патент на работу в Москве, выявляемость сифилиса стала выше. Так вот, когда до 2015 года обследованием и выдачей медицинского заключения занимались коммерческие клиники, только минимальная часть диагнозов сифилиса была зафиксирована у иностранных граждан, которые обращались за получением медзаключения, подавляющее большинство диагнозов – соответственно у москвичей. Но как только коммерческим структурам запретили выдачу заключений и передали эти полномочия государственным бюджетным учреждениям Москвы, в 2016 году из 100% диагнозов сифилиса почти половина оказалась у мигрантов. Какой вывод можно сделать? Что некоторые частные медучреждения не в состоянии были поставить диагноз либо просто продавали медицинские заключения. А теперь представьте, какое количество больных находилось среди жителей Москвы! Постановление правительства Москвы радикально изменило ситуацию по мигрантам. Ведь люди, которые приезжают к нам работать, непонятно где обследовались и даже могут не знать, что больны, а им нужна медицинская помощь.
– То есть вы считаете, что это недовыявляемость заболеваний, а не увеличение количества заболевших?
– Абсолютно уверен, что это не увеличение количества заболевших. В стране введены новые организационные управленческие модели, которые позволяют эффективно и слаженно проводить работу по выявлению заболеваний.
– Одна из причин псориаза – стресс. Получается, что после завершения пандемии коронавируса можно ожидать увеличения количества обострений и новых диагнозов этой болезни?
– Вы правы, что псориаз – это «стрессовое» заболевание, хотя оно и имеет наследственный характер. Причем может проявиться и через поколение, а иногда и через два. Псориазом болеет 3% населения планеты. Стресс провоцирует это заболевание, точнее, его выход. Второй фактор, влияющий на тяжесть течения псориаза, – алкоголь. Что касается обострений псориаза после пандемии, то нельзя однозначно сказать. Для кого-то самоизоляция – это стресс, а для кого-то – отдых. Не буду гадать, посмотрим по статистике в следующем году. На данный момент я не заметил резкого скачка обострений заболевания.
– Очень много людей имеют диагноз «псориаз». Лекарства же для полного излечивания от этой болезни еще не изобрели…
– Еще Джон Рокфеллер обещал специальную премию тому, кто изобретет такое лекарство, но оно еще не найдено. К сожалению, нет препаратов, которые излечивают псориаз, но есть те, которые позволяют продлить ремиссию на длительный период, что существенно облегчает жизнь пациенту. Сейчас бум по созданию генно-инженерных препаратов – так называемая биологически активная терапия. Таким препаратом достаточно сделать инъекцию, и кожа очищается, но, раз начав использовать эти препараты, пациент уже будет вынужден пожизненно их применять. К некоторым таким лекарствам возникает резистентность, и человек вынужден переходить на другой препарат. Это может произойти через год, через десять лет – в зависимости от индивидуальных особенностей организма.
