Как принципы Николая Семашко помогли Исландии создать одну из лучших систем здравоохранения

• Продолжительность жизни
• Так похоже на Россию
• Что такое интегративная модель
• Единое финансирование медицинского сектора
• Вовлечение населения в дело охраны здоровья
• Экосистема национальных реестров и регистров

Продолжительность жизни

Ожидаемая при рождении продолжительность жизни для исландцев обоих полов в 2020 году составила 83,1 года – на 2,5 года выше средней продолжительности жизни в климатически более благополучных странах Европы и на 10 лет больше, чем в России. Если в России женщины живут дольше мужчин более чем на 10 лет, а в странах Евросоюза – на 5,6 года, то в Исландии этот гендерный разрыв составляет лишь 2,8 года.

Страна продемонстрировала один из лучших результатов в мире по борьбе с COVID-19, смертность от которого в «довакцинном» 2020 году была в 18 раз ниже, чем в среднем по Евросоюзу. При этом затраты Исландии на здравоохранение в 2019 году составили лишь 8,6% ВВП при среднеевропейском показателе 9,9% ВВП.

Так похоже на Россию

Для России опыт исландского здравоохранения крайне интересен по ряду причин. Во-первых, по демографии, территориальному развитию, ресурсному характеру экономики и климату Исландия похожа на многие российские регионы – особенно Восточной Сибири, Крайнего Севера и Дальнего Востока. Например, Камчатский край – «близнец» Исландии.

Во-вторых, здравоохранение Исландии добилось высокой эффективности, используя принципы Николая Семашко, от которых Россия отказалась в 90-е годы прошлого века. С одной стороны, это государственный и нерыночный характер здравоохранения, централизация и плановый характер управления, приоритет профилактики. С другой – это организационное единство лечебной и профилактической (санитарной) медицины, привлечение к охране здоровья населения, а также интегративная нерыночная модель взаимоотношений медицинских организаций и плательщика: административная подчиненность и хозяйственная подотчетность больниц финансирующему их министерству здравоохранения.

Почему вопреки распространенным мифам о «коммунистическом» и даже «тоталитарном» характере советской модели здравоохранения ее принципы использует Исландия – развитая капиталистическая страна с самым старым в мире парламентом, который был создан еще в 930 году? Причина – схожие суровые климато-географические, демографические и экономические условия, в которых пришлось создавать здравоохранение в обеих странах.

Как и СССР, Исландия создавала свою систему здравоохранения в условиях жесткого дефицита средств, будучи до середины XX века одной из беднейших стран Европы. Как и Советский Союз, Исландия хорошо осознавала риск эпидемий, которые порой уменьшали население этой страны в несколько раз, а также важность борьбы с социальными болезнями через изменение условий труда и жизни людей (в XX веке Исландия лидировала в Европе по заболеваемости туберкулезом).

Как советские, так и исландские организаторы здравоохранения ломали голову в поисках ответа на вопрос: как гарантировать общедоступность медицины в условиях низкой плотности населения, неразвитости сети городов и мелкоочаговой заселенности основной части территории страны? Из схожести решаемых проблем – практически одинаковый выбор как СССР, так и Исландией наиболее эффективных управленческих решений.

Поэтому, как и в СССР, здравоохранение Исландии носит государственный характер, централизованно управляется министерством здравоохранения, а его развитие идет по пятилетним планам. Санитарная и противоэпидемическая служба Исландии подчинена министру здравоохранения – как этого требовал Н. Семашко и как это было в Советском Союзе, где главный санитарный врач был первым заместителем министра здравоохранения. Большинство исландских медицинских организаций принадлежат государству и не пытаются конкурировать друг с другом (как сегодня в России), а сотрудничают в интересах пациентов в рамках единой, централизованно управляемой сети.

Что такое интегративная модель

Как и в СССР, исландская система здравоохранения построена на нерыночной т.н. интегративной модели (payer-provider partnerships), которая предусматривает административную подчиненность и хозяйственную подотчетность больниц финансирующему их государственному органу или страховщику. Это упрощает документооборот, гарантирует прозрачное и справедливое финансирование медицинской помощи, позволяет быстро решать проблемы с качеством, ограничивает стимулы для приписок, навязывания ненужных услуг и селекции наиболее выгодных для врачей пациентов («снятие сливок»).

Сегодня налицо рост популярности этой модели даже в рыночных системах. Например, в США крупнейшая медицинская корпорация Kaiser Permanente с ежегодным оборотом 93 млрд долларов обслуживает 22 млн клиентов, по-советски интегрируя в себе функции страховщика и сети клиник. В Израиле значительная часть больниц принадлежит больничным кассам (страховщикам). В России выгоды интегральной модели используют как коммерческие страховщики, располагающие «своими» клиниками, так и государственные ведомственные клиники (качество помощи которых ощутимо выше, чем в общедоступных российских больницах).

В Исландии упор в оказании медицинской помощи сделан не на врачах общей практики (которые в условиях городов превращаются в малонужных «привратников-диспетчеров», ограничивая доступность специализированной помощи), а на компетентных врачах-специалистах, к которым пациент может, не теряя времени, обратиться напрямую. В 2019 году только 15% исландских врачей были врачами общей практики, которые работали преимущественно в сельской местности и на отдаленных территориях – там, где этот подход целесообразен.

Единое финансирование медицинского сектора

Здравоохранение Исландии не просто использует, но и творчески развивает модель Семашко, успешно решая проблемы, хорошо знакомые пациентам как в СССР, так и сегодня в России.

Одной из таких проблем сам Николай Семашко считал межведомственную и межрегиональную разобщенность советского здравоохранения. Вопреки мифам о централизованном бюджетном финансировании советской медицины разные группы населения СССР получали помощь по разным, зачастую децентрализованным и не государственным каналам. Сельская медицина в СССР финансировалась колхозами – негосударственными кооперативами крестьян. Заводские медсанчасти, больницы и санатории содержались за счет средств предприятий. Ведомственная медицина получала деньги из бюджетов «своих» министерств.

Бюджетное финансирование городской медицины зависело от «категории» города и политической значимости республики или области. Отсюда избыточная сложность системы, проблемы управления и неравенство медицинских гарантий разным группам населения.

Сегодня финансирование российского здравоохранения также дезинтегрировано на множество независимых друг от друга каналов, которые оплачивают разные виды медицинских услуг разным группам населения – система ОМС, региональные бюджеты, федеральный бюджет, ведомственные и госкорпоративные системы. Поэтому, как и в СССР, доступность и качество медицинской помощи в России напрямую зависят от того, где человек живет, где и кем работает.

Исландия успешно решила эту проблему, создав солидарную одноканальную общенациональную модель единого государственного плательщика в лице подчиненного Минздраву агентства национального страхования здоровья, которое напрямую – без страховых и региональных посредников – финансирует государственные медицинские организации по всей территории страны, возмещает гражданам их расходы в случае обращения в частные клиники и лечения за рубежом. Частный медицинский сектор есть, но в условиях эффективной общественной медицины спрос на платные услуги невысок. Поэтому доля личных расходов граждан в 2019 году в текущих расходах Исландии на здравоохранение составила лишь 15,5%. Для сравнения: в России граждане выкладывают из личных карманов 36,5% текущих расходов на здравоохранение.

Вовлечение населения в дело охраны здоровья

Еще одно слабое место советского здравоохранения – свойственные любой государственной системе бюрократизм, низкая клиентоориентированность и проблемы с качеством медицинской помощи. Авторы российских реформ 90-х предложили решать эту проблему рыночно-страховыми механизмами. Однако в силу специфики медицины эффективность рыночных инструментов в здравоохранении невысока даже в мегаполисах, а в малых городах, в сельской местности и на малозаселенных территориях о рыночной конкуренции врачей, клиник и страховщиков не может быть и речи.

Поэтому исландцы отказались от заведомо неэффективных в условиях их слабозаселенной страны рыночно-страховых механизмов. Их ноу-хау – системная коммуникация министерства здравоохранения с организованными группами пациентов по наиболее важным нозологиям. В настоящее время таких групп более 70, они получают государственное финансирование, имеют разветвленную сеть по территории всей страны, располагают каналами обмена информации с минздравом и могут влиять на его административные и финансовые решения.

Исландский опыт показал, что институционализация организованных групп пациентов – самых заинтересованных в доступности и качестве медицинской помощи людей, их правильно организованное взаимодействие с централизованным управлением могут обеспечить более эффективную обратную связь здравоохранения с населением, чем рыночные механизмы и страховые посредники. Таким образом, если в СССР принцип Семашко о вовлечении населения в дело охраны здоровья во многом остался декларацией, то здравоохранение Исландии системно опирается на этот принцип.

Экосистема национальных реестров и регистров

Еще одно отличие исландской модели – индивидуализированный подход к управлению здоровьем граждан. Если в СССР и в современной России организация работы здравоохранения построена на популяционных данных, то управление исландской медициной опирается на мощную цифровую экосистему национальных реестров и регистров, которые учитывают индивидуальные данные каждого гражданина.

В стране действуют: регистр несчастных случаев, регистр скрининга рака, регистр онкобольных, регистр причин смерти, регистр коронарных катастроф, регистр выписок из стационаров, реестр выписанных рецептов, реестр инфекционных заболеваний, реестр контактов с частными врачами, реестр контактов первичной медико-санитарной помощи, реестр прерывания беременности, реестр стерилизации, реестр вакцинации, реестр оценок условий в домах престарелых, реестр здоровья находящихся в домах престарелых, реестр практикующих врачей, реестр отказов пациентов от биобанков.

Отдельный национальный реестр факторов здоровья и благополучия собирает данные по условиям труда и жизни конкретных семей. Отсюда возможность управления по целям, преимущественно плановый характер медицинской помощи и профилактический принцип Семашко, который в Исландии носит не популяционный, а индивидуальный характер.

Таким образом, успешное использование и развитие принципов Николая Семашко здравоохранением Исландии – развитой капиталистической страны, по своему территориальному и демографическому развитию похожей на многие российские регионы, – позволяет вернуться к вопросу о продуманности и научной обоснованности рыночно-страховых реформ российской медицины, которые идут с начала 90-х годов.

Правильным ли путем мы идем последние три десятилетия? Не пора ли менять курс? Как минимум, исландский опыт может быть полезным для слабозаселенных российских регионов Восточной Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера.

Автор – директор Центра исследования проблем здравоохранения Финансового университета при правительстве РФ