Немецкий рецепт: как российская медицина может преодолеть кризис

• Бессмысленная конкуренция
• Ошибки советской системы
• Пора прощаться с рыночным мифом

Когда во время Первой мировой войны Германия столкнулась с катастрофической нехваткой ресурсов, Ратенау возглавил экономический департамент военного министерства и смог удвоить производство, создав новую систему управления экономикой, построенную на синтезе государственного планового управления с промышленным частным самоуправлением. Успех системы Ратенау был положительно оценен Лениным, в Советской России переводились и издавались его книги и статьи. По мнению ряда авторов, при создании системы отраслевого планирования СССР были использованы многие наработки Ратенау; по идеологическим причинам имя этого человека и роль его идей в успехах советской экономики были преданы забвению.

Бессмысленная конкуренция

Одна из ключевых идей Ратенау – ненужность и даже вредность рыночной конкуренции при массовом производстве стандартизированных однотипных товаров и услуг, особенно в условиях дефицита ресурсов: капитала, сырья, квалифицированных сотрудников.

«Нельзя принимать борьбу отдельных фирм за ограниченный внутренний рынок за мерило хозяйственной мощи. От того, что два фабриканта одинаковых пилюль конкурируют друг с другом и один тратит два миллиона, а другой – миллион на рекламу, и при этом один выходит победителем и сбывает пилюль на пять миллионов коробок больше, пилюли не становятся лучше по качеству, население более здоровым, а немецкая экономика более мощной», – писал Ратенау в книге «Новое хозяйство», изданной во время Первой мировой. С точки зрения Ратенау, такая конкуренция приводит к пустой растрате общественных ресурсов на ненужное дублирование производств и обычно сводится к конкуренции по цене, негативно отражаясь на качестве.

Покажем это на современном примере. Сегодня более 95% мирового рынка инсулина обеспечивают три фармацевтических гиганта: Novo Nordisk, Sanofi и Eli Lilly. Эта мировая олигополия возникла не случайно: масштабное инновационное производство высококачественного и безопасного аналога человеческого гормона требует привлечения огромного капитала, доходность которого при доступных для населения ценах на препарат может обеспечить только глобальный масштаб продаж. Поэтому даже Китай до недавнего времени не пытался создать собственное массовое производство инсулина. Однако на небольшом рынке России на множестве децентрализованных торгов с мировыми мейджорами (два из которых уже локализовали свое производство полного цикла в России) конкурируют несколько отечественных производителей, которые из-за распыленности физического и человеческого капитала побеждают в госзакупках по цене, но к их продукции много нареканий со стороны пациентов.

Системным решением для стандартизированных товаров и услуг Ратенау видел замену конкуренции плановым межкорпоративным разделением труда между производителями, тем самым исключив ненужную конкуренцию и создав стимулы для экономии ресурсов, повышения качества и снижения себестоимости по «своему» звену технологической цепи за счет масштабирования производства.

Покажем это на примере здравоохранения. Если клиническая лаборатория выполняет 800 000 биохимических исследований в год, то их качество будет выше, а себестоимость – ниже примерно в два раза по сравнению с лабораторией, выполняющей 200 000 анализов в год. Поэтому централизация лабораторных исследований – мейнстрим здравоохранения развитых стран. Напротив, в России сейчас работает около 14 000 лабораторий: конкурируя друг с другом за деньги ОМС, государственные медицинские учреждения стремятся содержать «свои» лаборатории. Отсюда низкое качество исследований, недоверие к ним врачей и потери денег системой ОМС на повторные анализы, доля которых при переходе пациента в другое лечебное учреждение или на другой уровень медицинской помощи достигает 40%.

Общественное здравоохранение – идеальное место приложения идей Ратенау. Во-первых, даже в развитых странах эта отрасль живет в условиях хронической нехватки ресурсов. Во-вторых, общедоступные медицинские услуги должны оказываться по одинаковой цене и по одинаковым, обязательным для всех клиническим протоколам, с использованием стандартизированного набора оборудования и с привлечением специалистов, чей допуск к работе проходит по единым квалификационным требованиям. В-третьих, любое ноу-хау в медицине проходит обязательные многоцентровые исследования с широким информированием о полученных результатах. Поэтому есть коммерческие секреты в производстве медикаментов и медицинского оборудования, но нет секретов в работе врачей, в оказании медицинской помощи.

В-четвертых, никем не доказана экономическая польза от рыночной конкуренции в общественном здравоохранении. Сегодня самое неэффективное по соотношению затраты/здоровье населения здравоохранение – это медицина США с максимально высоким уровнем рыночной конкуренции клиник и страховщиков, а самые эффективные системы развитых стран построены на стратегии «управляемой конкуренции» клиник и системе «единого плательщика».

Независимые исследования за рубежом и в России показывают, что замена множества конкурирующих страховщиков единым (бюджетным или страховым) плательщиком позволяет снизить национальные медицинские расходы в среднем на 1,5% ВВП при сопоставимых и даже более высоких показателях здоровья населения. Причина – специфика отрасли: асимметрия знаний между пациентами и врачами, невозможность отложенного спроса и его низкая эластичность по цене, естественный монополизм наиболее востребованных населением многопрофильных клиник и ряд других причин, превращающих оказание общедоступной медицинской помощи в сплошную зону «провала рынка».

В-пятых, конкуренция в общественном здравоохранении разорительна для общества, абсурдна и аморальна. Оплаченные обществом врачи должны получать экономические стимулы не к конкуренции за наиболее выгодных пациентов, а к помощи коллегам в наиболее сложных случаях. Точно так же оказывающие общедоступную помощь больницы должны не конкурировать, а сотрудничать, помогая друг другу консультациями наиболее опытных специалистов, управлением потоками больных и совместным использованием дорогостоящего оборудования в интересах всего населения обслуживаемой территории.

Наконец, на основной территории России, за исключением нескольких мегаполисов, нет и никогда не будет условий для реальной конкуренции между лечебными учреждениями, которая требует высокой плотности населения и хорошо развитой сети городов с небольшими расстояниями между ними.

Ошибки советской системы

Именно поэтому здравоохранение СССР было построено в соответствии с идеями Ратенау, из которых логично вытекали принципы, разработанные первым наркомом здравоохранения Семашко. Во-первых, впервые в мире был создан центральный государственный орган управления здравоохранением по всей территории страны – Минздрав. Во-вторых, из системы Ратенау был взят плановый характер управления здравоохранением. В-третьих, конкуренция между врачами и клиниками была заменена разделением труда в рамках общенациональной сети Минздрава СССР.

Советские медицинские организации были лишены хозяйственной самостоятельности, но были функционально интегрированы друг с другом единой централизованной системой администрирования, организации помощи, материально-техническим обеспечением, отраслевой системой оплаты труда и внутрисетевой специализацией клиник, в том числе заимствованной у военной медицины этапной системой организации медицинской помощи: каждый уровень специализируется на своем объеме медицинских услуг. В больницах СССР не было бухгалтерий, кадровиков, юристов и экономистов, административный персонал был сведен к минимуму.

Благодаря принципам Ратенау советская система в условиях жесткого дефицита ресурсов смогла обеспечить высокую доступность медицинской помощи по всей территории страны, эффективную борьбу с эпидемиями, значительно улучшила здоровье населения, а во время Великой Отечественной войны вернула в строй большую долю раненых по сравнению с Германией.

Однако советское здравоохранение взяло от системы Ратенау лишь те элементы, которые не противоречили коммунистической идеологии и советским практикам управления. Ратенау был противником тотального огосударствления экономики и превращения министерства с предприятиями в единый административно-производственный конгломерат, но именно это произошло в СССР как в экономике, так и в здравоохранении. Минздрав СССР оказался в одном лице органом государственной политики, провайдером медицинской помощи, плательщиком за нее и отраслевым регулятором, а о частной медицине и ее интеграции в общественное здравоохранение (как это предусмотрено системой Ратенау) не могло быть и речи.

Пора прощаться с рыночным мифом

Очевидно, такая замкнутая в самой себе система была обречена на застой, но при разработке реформ 90-х годов был сделан ошибочный вывод о бесперспективности советской модели и сделана ставка на не работающий даже в развитых странах миф о пользе рыночной конкуренции лечебных учреждений. В результате национальная сеть лечебных учреждений была дезинтегрирована, их взаимодействие – разрушено принципом «каждый за себя», а их хозяйственная автономия в условиях слабо развитых территорий оказалась выгодна лишь для крупных клиник мегаполисов и убийственна для медицинской инфраструктуры сельской местности, малых и многих средних городов. Наконец, хронический дефицит финансирования превратил страховой механизм оплаты медицинской помощи в профанацию. О какой конкуренции может идти речь, если деньги ОМС распределяются между медицинскими организациями административно?

В результате конкуренции нет и в помине, но государственные медицинские организации вынуждены нести колоссальные издержки на дорогостоящие атрибуты своей бессмысленной хозяйственной автономии: раздутый штат администрации, собственные бухгалтерии, экономические отделы, кадровые и юридические службы и собственная система закупок, а приобретаемое за счет государства «тяжелое» оборудование работает в первую очередь не на обслуживаемую территорию, а в интересах самой больницы, в том числе на оказании платных услуг. При этом за 30 лет реформ ни одно из государственных лечебных учреждений так и не вышло даже на уровень реальной внутренней самоокупаемости. Какие еще нужны аргументы для отказа от рыночного мифа?

Нынешний кризис – хороший повод освободить общественное здравоохранение от дорогостоящей имитации «рынка» и «конкуренции». Системным решением представляется, с одной стороны, замена множества страховых медицинских организаций единым плательщиком – Федеральным фондом обязательного медицинского страхования с превращением в его региональные филиалы территориальных фондов, которые сегодня подчинены субъектам Федерации.

С другой стороны, это реализация предложения, высказанного еще в 2019 году президентом России Владимиром Путиным, о создании государственной корпорации в здравоохранении. Наиболее перспективным видится лишение хозяйственной самостоятельности всех медицинских организаций государственных форм собственности с их объединением в единую централизованно управляемую национальную сеть с централизованной системой управления, взаиморасчетов с системой ОМС, контроля качества, единой системой оплаты труда и закупок. Представляется целесообразным рассмотреть вопрос и о включении в эту корпорацию общенациональной сети аптек – подобно тому, как до недавнего времени в Швеции обеспечение населения лекарствами было делегировано государственному монополисту, сети Apoteket.

Речь не идет о возврате к советской системе – сохраняется разделение между провайдером медицинской помощи (госкорпорация), независимым от него плательщиком (ФФОМС), регулятором (Росздравнадзор) и Минздравом РФ, который разрабатывает и проводит политику в здравоохранении. В свою очередь, корпорация может системно организовать разделение труда (заказов) с частными лабораториями и клиниками по всей территории страны – так, как это когда-то предлагал Ратенау. Опыт аналогичных решений в других социально значимых секторах экономики (например, ОАО «РЖД», ПАО «Сбербанк») показывает, что в условиях России только сетевой принцип позволяет гарантировать примерно равную доступность помощи населению независимо от развития регионов.

Эти меры необходимы уже сейчас, не рассчитывая на чудо и русский авось. Услышим слова Вальтера Ратенау, произнесенные им в самом начале Первой мировой войны: «Нельзя исходить из предпосылки, что нации нуждаются во взаимном торговом обороте. Всякая нация, отказываясь от приобретения того или иного товара, может тем самым исключить из торгового оборота ту или другую нацию. Будет ли воплощена в жизнь идея экономической войны у наших противников или нет, мы правильно поступим, если будем полагаться на собственные силы».

Автор – директор Центра изучения проблем финансирования, организации и межтерриториальных отношений в здравоохранении Финансового университета при правительстве РФ