Как за 30 лет изменились жизнь людей с диабетом и лечение его осложнений

Плохая новость – количество больных диабетом за те же 30 лет в России и мире увеличилось в 4,5 раза. Диабет распространяется как вялотекущая пандемия и, по прогнозам ВОЗ, через 10 лет станет причиной каждой 7‑й смерти на планете. И ничего с этим не поделать, потому что сахарный диабет, а точнее, диабет 2‑го типа, на который в статистических данных приходится 95%, – это болезнь «хорошей жизни» – сытой и малоподвижной. А живем мы всё сытнее и малоподвижнее.

Как всё начиналось

По случаю тридцатилетнего юбилея диабетологии в России в конце прошлого, 2019 года, в НМИЦ эндокринологии Минздрава РФ прошла Третья всероссийская конференция «Сахарный диабет, его осложнения и хирургические инфекции». Была оглашена самая современная статистика, озвучены достижения и перспективы дисциплины.

«Я хорошо помню, как 30 лет назад мы (ведущие эндокринологи мира. – «Профиль») собрались в маленькой итальянской деревушке Сент-Винсент, – открыл конференцию академик РАН, президент НМИЦ эндокринологии Иван Дедов. – Это была первая открытая бинарная дискуссия ВОЗ по вопросам диабета. У нас тогда еще не было такой статистики, как сегодня, не было знания механизмов болезни, но мы все понимали, что это опаснейшее заболевание и оно наступает. Тогда было принято решение, что каждый диабет – это настоящий вызов всему человечеству. Причем опаснейший вызов. Он медленно, исподтишка, но, как снежный ком, все больше и больше людей поглощает.

Было сделано обращение ко всем правительствам, ко всем президентам стран, входящих в ВОЗ, то есть практически ко всему миру, чтобы разработали национальные программы борьбы с сахарным диабетом. Вернувшись оттуда, еще очень молодой и полный энтузиазма, я сразу пошел в правительство и сказал, что необходимо создавать федеральную целевую программу по борьбе с сахарным диабетом. А мне ответили, что у правительства хватает других проблем. Тем не менее отнеслись тепло, и дело наше начало понемногу двигаться».

Как далее рассказали спикеры конференции, ситуация с диабетом 30 лет назад была буквально патовая: ничего из того, что есть у медиков сегодня, не было. Чего стоил суррогатный инсулин! В один котел бросали поджелудочные железы крупного рогатого скота, овец, свиней, перемешивали и получали многовидовый инсулин. В местах введения, особенно у детей, были не только липодистрофия, но и асептический лизис костей. И, конечно, осложнения сахарного диабета развивались невероятные: в 20‑й московской больнице занимались практически ампутациями нижних конечностей, причем высокими ампутациями.

Понемногу правительство стало выделять деньги. В 1996 году была утверждена и принята федеральная целевая программа «Сахарный диабет». Российские эндокринологи еще раньше поехали перенимать опыт в ведущие мировые центры по диабету. В том числе в первую «школу диабета» в Англии. Ведь об этой болезни неизвестно было ничего. Как вести себя больным, что есть, что не есть, какого придерживаться режима двигательной активности, сколько колоть инсулина… Не говоря про отношение в обществе: больных диабетом не брали на работу, невозможно было получить права, детей не брали в детские садики, думали, что диабет заразен, и так далее. Среди людей, потерявших зрение, 70% были больные диабетом. Ампутации высокие и низкие были запредельные. То же самое с инфарктами у больных диабетом. Что говорить, если сахарный диабет и сегодня не так уж редко впервые диагностируют уже при лечении
инфаркта.

За это время сделано многое. Начиналось всё с маленького здания школы, которое Министерство просвещения передало диабетологам, а сегодня организовано семь институтов по диабету. Это Институт клинической эндокринологии, Институт диабета со всеми референсными службами, Институт репродуктивной эндокринологии, Институт детской эндокринологии, Институт онкоэндокринологии, а в последние два года – Институт образования по вопросам диабета, в нем врачи со всей страны обучаются и очно, и дистанционно тонкостям ведения и самого диабета, и его осложнений. Плюс организованы «школы диабета» по всей стране. Медики думают о том, чтобы эндокринологи стали семейными врачами.

Главное – сахар в норме

Для справки: при диабете 1‑го и 2‑го типа нарушается количество сахара в крови. Длительный высокий сахар повреждает крупные и мелкие сосуды организма, что может привести и приводит к тяжелейшим осложнениям: слепоте, почечной недостаточности, ишемической болезни сердца, ампутации нижних конечностей и так далее.

Как рассказали спикеры конференции, российские врачи научились стентировать артерии – сонную, аорту, коронарную, бедренную вплоть до большого пальца. В результате практически исключены высокие ампутации нижних конечностей. Количество ампутаций стоп и пальцев ног снизилось примерно в семь раз. Продолжительность жизни больных уже не 50 лет, как было 30 лет назад, а около 75. Что никак не удается взять под контроль, это стресс.

Человеческая природа такова, что получение диагноза «сахарный диабет» связано с громадным стрессом. В 70% случаев состояние тревоги остается на всю жизнь. Это серьезный дополнительный фактор риска.
Хотя благодаря последним достижениям жизнь пациента с диабетом сегодня почти не меняется. Небольшие ограничения есть, но они некритичны. Можно съесть и соленый огурец, и селедку, и даже выпить крепкий алкоголь – 40 граммов в день для женщин и 80 граммов для мужчин. Только необходимо сразу закусить – водка резко подавляет сахар. А самое главное при диабете – удерживать сахар близким к норме. Это надо делать любой ценой.

Сегодня существует масса методик, гаджетов и препаратов для контроля и удержания сахара в норме. Помимо специальной диеты и специальных рекомендаций по физической активности (аэробные физические нагрузки не менее 150 минут в неделю) в любой аптеке есть доступные и точные глюкометры.

Есть так называемые помпы – совсем небольшие системы, которые автоматически измеряют уровень сахара в крови и автоматически же впрыскивают инсулин по мере необходимости (помпами обеспечивают бесплатно тех, кто больше всего нуждается в этом). В доступности самые современные шприцы-ручки и флэкспены, которые мгновенно вводят самые современные инсулины: генно-инженерные инсулины человека, генно-инженерные аналоги инсулинов человека, не вызывающие никаких осложнений. Все российские больные диабетом снабжаются этими инсулинами бесплатно. Для больных диабетом 2‑го типа в доступности качественные современные лекарства, снижающие резистентность клеток к инсулину, такие как метформин и еще восемь классов препаратов.

Увы, заболевшему диабетом приходится постоянно мониторить, рассчитывать, ограничивать, заниматься физкультурой, когда не хочется. Необходимо минимум 4 раза в день измерять уровень сахара в крови, пить таблетки и делать уколы коротких, длинных и прочих инсулинов. Те, кому уже поставлен диагноз, увы, обязательно узнают подробности у своего лечащего эндокринолога.

Если удерживать сахар близким к норме, риск развития осложнений диабета снижается в 20 раз. Но все равно необходимо регулярно обследоваться и принимать профилактические меры. Например, если говорить про беременность на фоне диабета, то она заранее, именно заранее, должна планироваться с эндокринологом.

Болезнь еды и стресса

На территории России на 2019 год зарегистрировано 256 202 человека, больных диабетом 1‑го типа (который не заметить невозможно), и 4 238 503 (5,4%) человека с диабетом 2‑го типа. Но эксперты, и в их числе академик Дедов, уверены – на самом деле больных диабетом 2‑го типа в России от 8 до 10 млн человек. И еще от 15 до 30 млн россиян находятся в пограничном состоянии, то есть больны преддиабетом. Когда сахар уже не в норме, но до болезненных показателей еще не поднимается.

Выступавшие на конференции просили обратить внимание на кривую роста диабета в XXI веке – с 151 млн до 463 млн человек. В первую очередь виноваты лишний вес и ожирение, показатели этих нарушений по всему миру зашкаливают. Но не меньший вклад вносит стрессовое, тревожное состояние. Пенсия, зарплата, работа и безработица, успеть на транспорт, не нарваться на мошенников, которые ходят по квартирам и обирают людей. Это всё, включая неспокойную политическую ситуацию, увеличивает нашу подверженность сахарному диабету.

Также неоднократно поднимался вопрос о людях с не диагностированным диабетом – это, по разным оценкам, от 4 до 6 млн человек в России. Они не знают, что у них диабет, хотя испытывают синдром усталости, боль в суставах, в ногах и т. д. Но что гораздо хуже, диабет десятки лет подкрадывается, подтачивает их организмы, а они не используют поддерживающую терапию, не пользуются инсулинами и сахароснижающими препаратами. Итог бывает печальным. Среди тех, кто попадает в клинику для ампутации стопы, 19% не знают, что у них сахарный диабет, а проблема с ногами – его осложнение.

Есть и другая наша, отечественная проблема в лечении диабета 2‑го типа. Мы затягиваем с переходом на инсулин. Люди стараются как можно дольше пользоваться диетами и таблетками, в то время, когда прогресс болезни уже требует инсулинотерапии, гормонотерапии. Это ошибка. Не хватает инсулина – надо вводить инсулин. Не хватает тестостерона – надо вводить тестостерон. Не хватает тироксина – надо вводить тироксин. Эндокринология – это тончайшая и очень сложная регуляция: гормоны связаны, они друг другу помогают, когда все они в норме, и, наоборот, если одного критически не хватает, вся система начинает сбоить. От этого зависит наш метаболизм и в итоге качество жизни. Затяжка перехода от таблетированных препаратов к уколам (боязнь сесть «на иглу») приводит к большому количеству осложнений и летальным исходам. На Западе 60% людей с диабетом 2‑го типа пользуются инсулином. У нас этот процент гораздо меньше.

Только цифры

– 463 млн человек, или 9,2% населения планеты в возрасте 20–79 лет имеют СД (сахарный диабет), это каждый 11-й человек в мире.
– 374 млн человек, или 7,5% населения планеты в возрасте 20–79 лет имеет НТГ (нарушение толерантности к глюкозе), это каждый 13-й человек в мире.
– У каждого второго больного СД не диагностирован (232 млн человек).
– У каждой 6-й женщины, родившей здорового ребенка, был СД (20 млн человек).
– 10% расходов здравоохранения в мире тратится на лечение СД ($760 млрд).
– Со 151 млн до 463 млн человек увеличилось в мире число людей, больных диабетом, с 2000 по 2019 год.
– К 2030 году в мире будет 578 млн людей с СД.

Перед диабетом все равны

При наличии ряда проблем жизнь больных диабетом и его осложнениями сегодня не имеет ничего общего с тем, что было 30 лет назад. Созданы кабинеты «диабетической ретинопатии», «диабетической стопы» и всех других осложнений болезни. Были созданы «школы больных сахарным диабетом», где людей учат, как жить с этим заболеванием и уметь с ним справляться. Были созданы 7 глобальных институтов и так далее.

«В итоге сегодня, – рассказала академик РАН, директор Института диабета Марина Шестакова, – даже если диабет дошел до осложнений, зрение удается сохранить в 80% случаев. Количество ампутаций снизилось на 87%. Частота диабетических ком упала до исторического минимума – в 6 раз. Жизнь без диализа увеличилась с 10 до 25 лет. Благодаря созданию Федерального регистра сахарного диабета руководители направления точно знают, сколько у нас больных СД, сколько осложнений, успешных и не-
успешных операций и к какому сектору в настоящий момент необходимо приложить максимум усилий».

«Мы не смогли выделить какую-то группу населения, более других подверженную диабету 2‑го типа, – ответила на мой вопрос академик Шестакова. – Богатые и бедные. Богатые рискуют заболеть, потому что позволяют себе кулинарные изыски, а бедные – потому, что самая недорогая пища самая калорийная. Село и город. Раньше на селе было меньше диабета, потому что был тяжелый физический труд. Сегодня и труда такого тяжелого нет, и самые здоровые уезжают в города, так что село сравнялось с городом. Спортсмены и малоподвижные люди. Пока занимаются спортом, спортсмены, разумеется, практически не болеют диабетом 2‑го типа. Но как только они бросают спорт, набирают вес гораздо быстрее, чем неспортсмены, и риск заболеть диабетом становится даже больше. Перед диабетом мы все равны. Если же говорить про диабет 1‑го типа, то на первом месте Финляндия».

«Мы в год делаем 300 тыс. эндоваскулярных операций больным с СД, – рассказал директор ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А. В. Вишневского», академик РАН Амиран Ревишвили. – Много это или мало? В США их делают в несколько раз больше. Тем не менее за счет нашей работы за последнее десятилетие количество ампутаций при сахарном диабете упало в 2,5 раза. Единственное, что не уменьшается за счет возможностей стентирования, – это количество ампутаций стоп, но это периферическое кровообращение, то есть сосуды, которые недоступны современным интервенционным технологиям. С другой стороны, по всей стране создаются кабинеты «диабетической стопы», посещая которые, люди вообще избегают попадания на стол к хирургам.

И, конечно, совет всем диабетикам – чем раньше вы придете к специалисту, тем больше шансов не допустить осложнений или вылечить их. И надо понимать, что порой это зависит не только от наших бдительности и желания. На конференции были названы такие цифры: 50% пациентов с ранами стоп не рассказывают о наличии у них раны, продолжая посещать врача и получая лечение по поводу диабета. 71% больных со сниженным зрением не в состоянии адекватно контролировать состояние стоп. 39% больных СД не в состоянии дотянуться до пальцев стоп. Только 16% больных СД вовремя обнаруживают изменения на подошвенной поверхности и приходят к врачу.

Спасительные гаджеты

Диабетологи сегодня стараются сделать так, чтобы все российские дети с диабетом 1‑го типа были за счет бюджета снабжены инсулиновыми помпами. Государство идет на это, хотя это немалые деньги (в аптеках помпы стоят от 80 тыс. до 250 тыс. рублей). Уже 26% детей получили помпы.

Инсулиновая помпа – это электронный гаджет, выполняющий функцию внешней поджелудочной железы. Для измерения уровня сахара палец не прокалывается, а на плечо под кожу крепится маленький датчик, который не только постоянно считывает уровень сахара, но и передает данные на смартфон, и таким образом врачи получают картину динамики показателей сахара, что очень важно при диабете 1‑го типа. По мере необходимости помпа сама, без участия человека, впрыскивает в кровь необходимое количество лекарства.

Эндокринологи, выступавшие на конференции, рассказали, что сегодня идут работы по созданию миниатюрной поджелудочной железы, которая рано или поздно должна сделать жизнь больных диабетом совсем неотличимой от жизни здорового человека. Разве что им больше других будет необходимо сторониться любых злоупотреблений. Ученые вплотную занимаются такими осложнениями диабета, как поражение мозга и центральной нервной системы. Они гораздо сложнее всех прочих.

Идет работа над геномным подходом к лечению сахарного диабета. Уже скоро будут определены гены, отвечающие за развитие СД. Правда, пока не совсем понятно, как предвосхитить болезнь, как не дать ей развиться, даже зная, какие гены виноваты.

Идет работа на федеральном уровне – переговоры с губернаторами регионов. Цель – создать по всей стране региональные диабетические центры. Чтобы в одном месте были и эндокринологи, и хирурги, специалисты по всем осложнениям диабета. Чтобы больного с язвой в стопе или с нарушениями зрения не посылали к другому врачу в другой город, а консультировали и лечили на месте. Здесь будут нужны и лаборатории, и диагностика, и лечение. Также идет работа над созданием выездных лабораторий, так называемых «диамобилей».

Его величество глюкометр

Одной из самых ожидаемых инноваций в сообществе больных СД является глюкометр, измеряющий уровень сахара без прокола пальца и использования тестовых расходников. Ученые разных стран обещали выпустить такой гаджет на рынок более двух десятилетий назад. С тех пор сотни больных диабетом россиян ежедневно становятся жертвами мошенников. Они покупают якобы неинвазивный глюкометр в иностранных интернет-магазинах за 3–10 тыс. рублей, а получают посылку с самым дешевым глюкометром китайского производства стоимостью рублей 500 максимум. Так существуют ли вообще неинвазивные глюкометры? Этот вопрос я задал научному сотруднику отдела прогнозирования и инноваций диабета НМИЦ эндокринологии Юрию Филиппову.

«Дело в том, что во всем мире множество коллективов бились и бьются над этой тематикой, – объяснил Филиппов. – Выделялись и выделяются гигантские инвестиции. Однако сделать неинвазивный глюкометр, соответствующий или превосходящий по своим возможностям обычные инвазивные приборы, пока не удалось. Тем не менее кое-что сертифицируется и появляется в продаже».

Как рассказал эксперт, самый известный прибор для неинвазивного определения глюкозы – это Glucowatch. Он был зарегистрирован в США и в 1998–2002 годах официально продавался. Было выпущено несколько тысяч приборов. Представлял собой часы, которые измеряли электрическое сопротивление выделяемого кожей пота, коррелирующее с концентрацией глюкозы в крови. Часы оказались неудобны в использовании и давали неточные показания. Мало того, одноразовые сенсоры этих часов (электроды) необходимо было менять каждые три дня, и в результате использование прибора обходилось в 30–40 тыс. рублей в месяц на наши сегодняшние деньги. Часы были сняты с производства. Тем не менее мошенники до сих пор используют в основном эту модель неинвазивного глюкометра для своих махинаций.

Работа над воплощением идеи продолжается. На мировом уровне периодически появляются различные обещания и прогнозы. В Германии, к примеру, есть разработка глюкометра, который определяет уровень сахара в крови на самом деле неинвазивно и достаточно точно, но размерами прибор сравним с футляром от кларнета. Такие устройства немцы ставили на входе в поликлиники для всеобщего мониторинга. Широкого распространения они не имеют.

Есть два израильских прибора. Один из них, Cnoga Medical, проходил тестирование в НМИЦ эндокринологии. В рекламе прибор позиционируется как напальчник, автоматически измеряющий концентрацию глюкозы. На самом деле выяснилось, что при начале использования первые 100 раз необходимо измерять глюкозу параллельно: с помощью и неинвазивного напальчника, и обычного глюкометра с проколом пальца. Каждый раз из этих ста необходимо калибровать напальчник в соответствии с показаниями обычного глюкометра. Только после этого прибор сможет определять концентрацию глюкозы неинвазивно. Через два года калибровку необходимо повторить. Но, что еще важно, разработчики позиционируют прибор только для больных диабетом 2‑го типа. Тут есть нюанс: у больных диабетом 2‑го типа уровень сахара в крови изменяется относительно плавно и умеренно, тогда как у больных 1‑м типом сахар меняется внезапно и во много раз.

Следующий прибор, Glucotrack, размером со смартфон, с проводком и клипсой для мочки уха, в ткани которой он и определяет концентрацию глюкозы несколькими методами – ультразвуковым, электромагнитным и термометрическим. Прибор также требует калибровки раз в неделю и не реже, чем раз в месяц.

Самый большой минус обоих приборов – точность значительно ниже, чем при измерении обычным глюкометром с проколом пальца и тест-полоской, а цена значительно выше.

«Есть в этой истории и фантастические парадоксы, – продолжает Юрий Филиппов. – В 2006 году в Курске изобретатели сертифицировали и зарегистрировали неинвазивный тонометр-глюкометр «Омелон А‑1». Он официально продается в аптеках страны. Это тонометр, который измеряет артериальное давление и пульс, но помимо давления показывает уровень глюкозы. С медицинской точки зрения никакой зависимости между давлением, пульсом и глюкозой нет. Несмотря на то, что для эндокринолога этот прибор является «генератором случайных чисел», купить его можно. Стоит немного дороже обычного тонометра».

Есть еще обычный глюкометр Laser Doc Plus, инвазивный, разработанный в Троицке, с лазерным прокалыванием (перфоратором) пальца. Прибор точный, проколы менее болезненные, чем при использовании обычного прокалывателя с ланцетом. Однако стоимость прибора 6,5–12,5 тыс. рублей плюс фокусирующая лазер лупа требует периодической замены и тоже небесплатна.

«К настоящему времени не менее двух российских коллективов, из Москвы и Санкт-Петербурга, серьезно работают над прототипами неинвазивного глюкометра, – заканчивает обзор Филиппов. – Те данные, что мы видели на этапе разработки технологии, очень оптимистичные. Однако стоимость и самих технологий, и их миниатюризации высока, поэтому команды ищут спонсоров. К сожалению, пока полноценных клинических испытаний этих приборов в доказательство их точности и надежности не проведено (или результаты не опубликованы), в продажу приборы не поступили и, насколько нам известно, сертификацию не прошли. В итоге, когда на рынке появится настоящий неинвазивный глюкометр, сложно сказать, – пока его нет.