«Это будет, как с квартирами, – говорит один из экспертов, высокопоставленный сотрудник регионального Минздрава, доктор медицинских наук, защитившийся еще в бытность практикующим врачом. – В 80‑х годах прошлого века каждый из нас был убежден, что получит от государства личное жилище и даже приусадебное хозяйство. Но уже к концу 90‑х мы знали: квартир нам не видать. Именно по этому пути сейчас идет российское здравоохранение».

По его мнению, уже через 20 лет все отечественное здравоохранение перейдет на платную основу. В лучшем случае исключения составят социально значимые болезни. Увы, такая точка зрения среди практикующих врачей превалирует над всеми остальными. Очень часто от медиков с солидным стажем можно услышать грустный совет: пользуйтесь, пока это бесплатно.

Параллельная реальность

Государство всячески отрицает подобные планы, а чиновники постоянно твердят о незыблемости основ «социального государства», каковым провозглашена Россия в нынешней Конституции. Но на деле доступность медицины падает, и уже в конце 2018 года даже с высоких официальных трибун звучала констатация: достойная медицина осталась только в больших городах. В провинции ее практически нет.

Отчеты Минздрава оптимистичны, но никого не удивляет, что они противоречат любым другим отчетам, в том числе отчетам Счетной палаты. Так, чиновники утверждают, что сейчас подушевой норматив на лечение одного застрахованного по программам ОМС составляет 8896 рублей, а за счет бюджета – 3488 рублей 60 копеек.

Но Счетная палата в своем отчете об исполнении территориальных программ гарантий бесплатной медицинской помощи приводит принципиально другие цифры: в девяти субъектах Российской Федерации указанные подушевые нормативы финансирования установлены в сумме менее 1600 рублей: Республика Дагестан, Республика Марий Эл, Республика Ингушетия, Карачаево‑Черкесская Республика, Ивановская, Калининградская, Кировская, Саратовская и Тамбовская области. Наименьший размер подушевого норматива финансирования установлен в Республике Дагестан – 822,9 рубля.

В 15 субъектах подушевые нормативы установлены в сумме от 1600 до 2300 рублей: в Брянской, Костромской, Ростовской, Рязанской, Самарской, Смоленской, Ульяновской областях, в республиках Адыгея, Карелия, Северная Осетия-Алания, в Алтайском и Ставропольском краях, Кабардино-Балкарской Республике, Чеченской и Удмуртской Республиках.

Сокращается и список бесплатных и льготных лекарственных препаратов и медицинских изделий – 10 лет назад он содержал 980 позиций, пять лет назад – 875, в 2017-м – уже 699. Но это тоже декларация: по данным Счетной палаты, в Архангельской области в этот список включено 171 наименование, в Самарской области – 174, в Омской области – 238…

«Мне кажется, что Вероника Игоревна Скворцова живет в какой-то параллельной реальности, – говорит сенатор Владимир Круглый. – Если ее послушать, то у нас все хорошо, все просто замечательно. Ее выступления в Совете Федерации всегда однообразны: нам удалось то, нам удалось сё… Я, еще будучи врачом, задал ей вопрос: когда же у врачей кончится вот эта бесконечная писанина? И получил ответ: а она уже кончилась, у нас повсеместно введены электронные истории болезни. Я могу посмотреть любую историю болезни в любом городе. И я просто почувствовал себя идиотом: до 60% времени трачу на записи, а во всей стране уже электронные истории. И сегодня продолжается такая же история: в одной реальности есть Минздрав, но нет проблем, а в другой реальности нет Минздрава, нет Вероники Скворцовой, но именно в ней нет медсестер, не хватает врачей, лекарства приходится добывать с боем, сложнейшие условия работы и неоправданно огромный объем отчетов, но именно в этой реальности и есть пациенты… Самое удивительное, что министр сама искренне верит в то, что говорит!»

С высоких трибун регулярно звучит жизнеутверждающая фраза: «Продолжительность жизни россиян растет: по итогам 2017 года выросла до 72,7 года (рост на 0,83 года по сравнению с 2016 годом – 71,87 года). Рост и у мужчин (67,51 года, вырос на целый год), и у женщин: 77,64 года (на 0,58 года)».

Дьявол скрывается в деталях: формально эта цифра называется чуть-чуть иначе: «расчетная ожидаемая продолжительность предстоящей жизни» и является не клиническим, а демографическим показателем. Математическая программа ее вычисления содержит кучу статистических данных, от численности врачей на душу населения и количества коек в больницах до литров чистого спирта, реализованного в стране, но не содержит ни одного объективного медицинского показателя. По этой причине серьезные медики эту цифру стараются игнорировать – использовать ключевые термины демографии в медицине, мягко говоря, моветон.

Неофициально и практически шепотом называются другие цифры: у мужчин – 59,7 года, у женщин – 67,4 года. Зато растет число чиновников. Например, в департаменте здравоохранения Москвы в 1999 году был один руководитель и пять заместителей (из них трое возглавляли самостоятельные медицинские центры и, по сути, были замами «по должности), сейчас у одного руководителя восемь заместителей и еще двое руководят центрами.

Примечательно, что в 1999 году из шести руководителей пятеро имели высшее медицинское образование и ученую степень (трое – профессора), сейчас из девяти руководителей врачей всего пять, ученую степень имеют трое и профессор из них один. Зато первый заместитель (по неформальной терминологии врачей начмед) – военный финансист.

«Нас за это ругают»

В регионах ситуация такая же, а порой и хуже. Это отлично иллюстрирует другую особенность отечественного здравоохранения – полное уничтожение медико-клинических школ.

Многие слышали поговорку: плох тот врач, после разговора с которым больному не стало легче. Но мало кто знает, что эта фраза является девизом одной из самых авторитетных и уважаемых научных школ, родившихся в Российской империи. Ее создатель, профессор Григорий Захарьин, являлся символом именно московской медицинской традиции (фраза в оригинале звучит так: если врач поговорил с больным и больному не стало легче, это плохой врач).

В Санкт-Петербурге чтут больше других Федора Гааза. Военные медики считают своим «навечно обер-лекарем» Николая Пирогова… Есть свои «ученики учеников» у Николая Склифосовского, Николая Семашко, Ивана Сеченова, Валентина Войно-Ясенецкого (святителя Луки)…

Их всех объединяет одно: главной целью своей жизни эти врачи считали помощь больному. И все остальное было вторичным. Методы отличались, но первый вопрос, который задавал себе каждый из них и ответа на который требовал у учеников: как и чем помочь больному? Именно поэтому русские клинические школы изучают во всем мире без исключения, и почти везде – как цель, к которой следует стремиться.

В Российской Федерации все эти школы безжалостно уничтожены, а во главу угла поставлена рентабельность. И анекдот «Доктор, я умру? – Ну что вы, нас за это так ругают!» потерял свою актуальность в 2014 году, когда было громко объявлено о модернизации здравоохранения. Только три года спустя экономические задачи стали прикрывать фиговым листочком со специально придуманным термином «пациентоориентированность». Но бьют не за смертность, а за перерасход средств.

«По сути, заботы о пациенте в приказном порядке с лечебных и лечебно-профилактических учреждений сняли, – говорит высокопоставленный сотрудник регионального Минздрава, пожелавший остаться анонимным. – В конце XX века вся забота о больном лежала на медицинском персонале, и родственники доплачивали медсестрам. Но уже много лет в больницах неофициально, но повсеместно сидят никому не известные люди, которые ухаживают за пациентами, а с медсестер эту нагрузку чуть ли не официально сняли. Это в городах, а что творится в провинции, представить невозможно».

«Во всем мире список орфанных (редких) заболеваний насчитывает 2–2,5–3 тысячи нозологий, – отмечает Николай Коробов, доцент кафедры фармакологии факультета фундаментальной медицины МГУ имени М. В. Ломоносова. – У нас же в стране в него включены 13 наименований. Тринадцать! То есть люди просто не знают, что они больны. Причем особенно ярко это проявляется на селе. Настоящая медицина осталась только в мегаполисах! Только в больших городах могут оказать квалифицированную помощь. А в маленьких населенных пунктах люди вообще не знают, что можно получать качественные лекарства».

Пессимистичная оптимизация

Надо понимать, что есть медицина, а есть здравоохранение. Медицина – это лечение болезней, тактика и принципы оказания медицинской помощи. Здравоохранение – это организация системы оказания медицинской помощи, которая вообще не занимается болезнями, а управляет врачами и всеми сопутствующими им специалистами: строителями, водителями, техниками, компьютерщиками, финансистами и экономистами.

И если российская медицина действительно может считаться одной из лучших в мире, то российское здравоохранение (в отличие от советского, которое даже Великобритания в свое время взяла за образец), наоборот, пример того, как не надо делать. Особенно в вопросах обязательного медицинского страхования и «оптимизации».

В российской и советской медицине была одна-единственная проблема – реабилитация. Как ни старались все до одного министры здравоохранения СССР, грамотной системы восстановления больного после лечения создать так и не удалось. Хотя по некоторым болезням приблизились к идеалу – была создана весьма разветвленная сеть санаториев по профилям (и на побережье Черного моря, и в каждом из регионов), но результаты оставались скромными. Поэтому лечились у нас, а восстанавливаться старались ехать за границу. И до недавнего времени отечественные хирурги и терапевты, получившие образование в ведущих медицинских вузах, украшали собой лучшие клиники США, обоих американских континентов, Европы, Азии, Африки и даже Австралии. Сейчас эта тенденция заметно сократилась.

А вот российское здравоохранение является главным могильщиком российской же медицины. И главный гвоздь в гроб загнало создание некой химеры, которую назвали «обязательным медицинским страхованием».

По сути, это был способ отнять деньги – наряду с Пенсионным фондом и фондом социального страхования. Если говорить очень упрощенно, то государство ввело новый налог (назвав его обязательным взносом) на фонд заработной платы. То есть формально работник ничего не платил – за него платит работодатель. Но по сути, нанимая человека на работу, надо было закладывать ежемесячные отчисления в размере 3,6% от его зарплаты. Это фигов листок.

Поступившие деньги аккумулируются в Фонде обязательного медицинского страхования, и тот сразу забирает себе 7% – на ведение дел.

Остальные идут на финансирование программ государственных гарантий. Программы эти принимают местные власти, и в них записано много чего, но много чего и не записано. Так, например, могут забыть записать амортизацию оборудования, содержание аптеки, закупку расходных материалов… И всё – деньги ОМС на эти забытые позиции тратить нельзя.

Кроме того, тогда же был введен некий коэффициент – сколько людей обратятся за амбулаторной медицинской помощью в год. На 2017 год по Российской Федерации этот коэффициент составляет 0,2 – из пяти жителей в поликлинику придет один. Но территории для себя эти цифры корректируют, и, например, в Московской области она составила 0,014 – один человек из 80.

И вот часть болезней финансировалась из бюджета, часть – из фонда ОМС, часть – из фонда социального страхования (например, роды), еще часть – из Пенсионного фонда (это в первую очередь оплата разницы льготных лекарств и санаторно-курортное обслуживание).

Финансист против врача

Сначала сбор был обязательным, но за перечислением средств следили только специалисты фонда. И неплатежи порой могли достигать 40% от плановых. Потом эту обязанность возложили-таки на налоговиков, и ситуация заметно улучшилась. Но по-прежнему деньги сначала поступали в фонд, там крутились и только потом доходили до медицинских учреждений.

По сути же, одноканальное финансирование здравоохранения превратилось в многоканальное. Где, как известно, вода мутнее и рыбку ловить легче.

«Уже давно назрела необходимость ликвидировать многоканальность и направить все деньги в один-единственный источник финансирования. Логично, чтобы это был именно Минздрав. Целевой налог на здравоохранение существует во многих странах мира и везде оценивается положительно», – говорит наш анонимный собеседник из числа руководителей регионального Минздрава.

Но при этом надо хорошо понимать: ни в одной стране жители не удовлетворены существующим здравоохранением. Объективные подсчеты показывают: всегда и везде больше половины жителей имеют серьезные претензии к системе организации медицины. Не к медицине, а именно к системе ее организации. Как это ни смешно, но меньше всего недовольство вызывают именно одноканальные пути финансирования как самые прозрачные и оптимальные. Там, где деньги поступают из трех источников, число довольных всегда стремится к нулю.

«Фактически назрело решение о ликвидации фондов ОМС, как федерального, так и территориальных, и передаче всех средств в Минздрав и его территориальные органы. Ненормально, когда врач вынужден выпрашивать деньги у финансиста, вдвойне ненормально, когда врач одного ведомства просит деньги у бухгалтера другого, – считает собеседник «Профиля». – И уж совсем за гранью добра и зла, когда бухгалтер фонда накладывает штраф на врача за то, что тот купил жизненно важный сосудистый протез, – это, мол, не предусмотрено программой. А такие случаи – сплошь и рядом!»

Именно царствование финансистов в здравоохранении стало причиной коматозного состояния отечественного здравоохранения. Для выполнения пресловутых майских указов президента клиники оказались вынуждены идти в банки за кредитами. И сейчас во всех регионах России растет кризис просроченной задолженности. Через год-два встанет вопрос о банкротстве лечебных учреждений.

В феврале 2019 года Счетная палата опубликовала данные о росте долгов клиник в ряде регионов перед банками за один только год – с 1 января 2017-го по 1 января 2018-го. Цифры катастрофичны. В Ленинградской области дебиторская задолженность учреждений здравоохранения увеличилась в 4,5 раза (с 598,0 млн рублей до 2683,1 млн рублей). В Удмуртии – в 3,4 раза (1184,7 млн рублей против 344,8 млн рублей). В Костромской области – в 3,2 раза (с 238,8 млн рублей до 757,3 млн рублей), в том числе просроченная задолженность – на 68,6% (с 23,4 млн рублей до 39,4 млн рублей). В Ульяновской – в 4 раза (с 9,0 млн рублей на 1 января 2017 года до 35,9 млн рублей на 1 января 2018 года). В Ингушетии – в 140 (сто сорок!!!) раз – с 1,6 млн до 232,3 млн. Данные за прошедший 2018 год станут известны нескоро, но они, по предварительным данным, просто катастрофичны.

«Анализ данных субъектов Российской Федерации показал, что основные причины образования кредиторской задолженности следующие:

– недофинансирование территориальных программ за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации;

– низкие тарифы ОМС, которые не покрывают реальные затраты на оказание медицинской помощи;

– невыполнение объемов медицинской помощи;

– применение штрафных санкций страховыми медицинскими организациями по результатам экспертизы качества медицинской помощи;

– увеличение доли расходов на заработную плату в целях реализации указа президента Российской Федерации от 7 мая 2012 года № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики»;

– несоблюдение структуры расходования средств медицинских организаций, работающих в системе ОМС, в том числе в части превышения расходов на заработную плату;

– рост цен на медикаменты и расходные материалы, продукты питания, горючесмазочные материалы, увеличение тарифов на энергоресурсы».

То есть фактически аудиторы Счетной палаты РФ констатировали отсутствие страховых принципов в системе ОМС.

Беда в том, что процесс кредитования запущен. И банки своего не упустят. Не исключено, что скоро банкротами станут не больницы и поликлиники, а целые региональные минздравы – по многим договорам кредитования они выступают гарантами.

Но на базе государственных и муниципальных клиник работает и вся система добровольного медицинского страхования! В нашей стране абсолютно автономные частные клиники редки (ЦЭЛТ, «Здоровое поколение», ЕМЦ и, пожалуй, всё, причем Европейский медицинский центр во многом поднялся именно тогда, когда его президент стал руководителем столичного департамента здравоохранения; во всяком случае, здание многопрофильной клинической больницы в аренду на очень долгий срок они смогли получить лишь тогда). Просто потому, что экономика отрасли всегда была построена по «остаточному принципу» и создать что-то свое было не просто дорого – очень дорого. Так что банкротство клиник разрушит и другие системы здравоохранения.

Кастовая солидарность

Не секрет, что в медицине только 10% работающих – люди, которые занимаются своим делом. Остальные 90% – случайные. Они могут быть толковыми, могут быть аккуратными, но могут быть и просто безграмотными. Проблема в том, что кастовая солидарность в здравоохранении не просто сильна, а очень сильна.

«Ты правда думаешь, что кто-нибудь из урологов Москвы даст на меня отрицательное заключение? Или что кто-то из урологов России даст такое заключение?» – спрашивал в 1997 году автора этого текста профессор-хирург, отвечая на вопросы служебного расследования, которое я вел в связи со смертью пациента из-за ошибки в диагностике. И он был абсолютно прав: шепотом мне говорили, что налицо грубейшая врачебная ошибка, но во всех письменных заключениях выводы делались некатегоричные, что исключало ответственность. Тот врач-хирург, кстати, ушел от ответственности и даже занял очень высокий пост. Правда, его он лишился позднее, когда отказался поддерживать оптимизацию, считая ее геноцидом.

Внутри системы очень быстро распознают толковых докторов и балласт. Но во внешний мир это уходит редко. Причем очень часто медицинское сообщество идет на откровенные подлоги. Например, в Подмосковье после смерти роженицы во всем обвинили медсестру, якобы неправильно сделавшую укол, который привел к заражению крови. Но даже поверхностный взгляд на подчищенную медицинскую документацию показывал: лечащий врач прозевала ангину и своим лечением только усугубила ее.

В Волгоградской области сейчас расследуется уголовное дело в отношении главного патологоанатома региона: по версии следствия, он подменял органы умерших людей, с тем чтобы исправить ошибки в прижизненной диагностике. Взяли его с поличным в тот момент, когда он совершенно здоровые почки молодой умершей женщины заменил на больные: ее лечили от почечной недостаточности, а на вскрытии выяснилось, что диагноз изначально был неправильным. И таких примеров сотни.

Сейчас Следственный комитет начал активную работу по расследованию врачебных ошибок, благо есть юридические тонкости, которые позволяют назначить экспертизу в другой регион и часто – убрав данные жертвы и обвиняемого. Тогда есть шанс получить объективную картинку. Но она может оказаться неприглядной. Настолько неприглядной, что вызовет социальный взрыв.

Но это следствие. Причина – в очень низкой профессиональной подготовке кадров. Студенты часто получают теоретические знания, не подтвержденные практикой. Причем по очень острым болезням. Понятно, что в последние годы мы видим черную оспу только на фотографиях – слава богу, ее удалось победить. Но вот целые курсы, например, никогда не видели дифтерии, хотя больных ею в клиниках по-прежнему много.

В образовательных программах сейчас иногда забывают прописать болезни, причем в одном вузе я столкнулся с тем, что у студентов–будущих урологов вообще (даже теоретически) не преподают цистит. Такое распространенное явление, как носовое кровотечение и его причины, во многих программах отсутствует… Невропатологи очень поверхностно проходят летаргический сон, что пока, конечно, не привело к непоправимым результатам, но это только пока.

Кстати, для проведения качественной экспертизы и для разработки учебных планов хотя бы внутри сообщества во всем мире создаются и работают профессиональные ассоциации как высшая оценочная, поощрительная и порой судебная инстанция. Они абсолютно независимы от Минздрава, они разрабатывают методики и клинические рекомендации, они дают задания фармакологам и фармацевтам, они же борются с лженаукой.

В нашей стране ассоциации создаются, но реальные механизмы воздействия у них отсутствуют. Скорее всего, из-за полной подчиненности минздравам разных уровней. Так, Национальная медицинская палата в начале 2018 года громко декларировала, что теперь реформа здравоохранения без ее участия невозможна – такие полномочия внесены в 323-й Федеральный закон. И что? Ликвидация клиник на селе, против чего выступали все профессионалы, продолжилась.

Именно поэтому обязанности, которые во всем мире возложены на профессиональные ассоциации, сейчас фактически выполняют чиновники Минздрава и следователи СКР. А вот главный вопрос здравоохранения – как организовать помощь больному? – решают бухгалтеры. Вот они и нарешали…