Действительно, национальный проект «Здравоохранение» направлен на улучшение ситуации, но он не решает главную проблему – дефицит Программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи.

Каков размер этого дефицита? Если Советский Союз расходовал (по официальным данным) на здравоохранение 4,4% ВВП, и это считалось «остаточным» финансированием, то сегодня сумма расходов на ОМС составляет лишь 3,4% ВВП. При этом, с одной стороны, значительно выросли административные издержки и затраты на закупку оборудования, его обслуживание, ремонт, на расходные материалы.

С другой стороны, упала эффективность расходов. В отличие от централизованной одноканальной бюджетной советской модели, финансирование медицинской помощи в России дезинтегрировано на множество независимых друг от друга каналов: Фонд ОМС, федеральный бюджет, бюджеты регионов и муниципалитетов, Фонд социального страхования (он оплачивает роды, реабилитацию и санаторно-курортное лечение) и Пенсионный фонд России, обеспечивающий лекарствами, медицинскими изделиями, лечебным питанием и санаторно-курортным лечением в рамках «набора социальных услуг». Поэтому по сравнению с СССР реальное финансирование общедоступной медицинской помощи населению сегодня ниже примерно в 1,5 раза.

Ниже не бывает

В свою очередь, опыт стран с территориальным развитием, схожим с Россией (большая территория, низкая плотность населения и слабо развитая сеть городов), показывает, что нижний порог расходов на здравоохранение – 6% ВВП. Такую рекордно низкую для развитых стран долю ВВП платит Австралия, которая в 2017 году заняла 8-е место в рейтинге The Most Efficient Health Care агентства Bloomberg. Эффективность нашей медицины ниже (53-е место в рейтинге Bloomberg), а ее основные средства изношены – за их амортизацию никто не платит уже три десятилетия. Поэтому если не сокращать программы госгарантий, то расходы на здравоохранение России, по оценке авторов, должны быть не менее 7% ВВП – минимум в 2 раза больше, чем сегодня.

Этот дефицит усугубляется заведомо убыточными для лечебных учреждений тарифами ОМС. Они ниже фактической себестоимости медицинских услуг, в них зачастую не включены амортизационные отчисления и наценки, они элементарно не покрывают текущих затрат. Например, в ряде субъектов Федерации использование средств ОМС на обслуживание и ремонт оборудования считается нецелевым, и органы управления здравоохранением тратят на это средства, получаемые от платных услуг.

С другой стороны, амортизационные отчисления после распада СССР были исключены из бюджета, но не включены в тарифы ОМС. А отсутствие в тарифах наценки «обнуляет» созданную врачами добавленную стоимость. Поэтому существующая система ОМС не только лишает лечебные учреждения возможности самофинансирования за счет амортизационных отчислений и наценки, но делает их планово‑убыточными, не возмещая затраты на оказание медицинских услуг даже по их себестоимости.

Как покрывается этот дефицит?

Во‑первых, никто не платит амортизационные отчисления. Отсюда «убитая» материально-техническая база наших больниц.

Во‑вторых, повсеместным ростом доли и объема платных услуг. Планово‑убыточная система ОМС вынуждает руководство лечебных и лечебно-профилактических учреждений навязывать пациентам платные услуги, искусственно делая недоступной бесплатную помощь по ОМС. Сейчас доля частных платежей населения в финансах здравоохранения достигла 36,4% (данные ВОЗ 2015 г.).

В‑третьих, массовыми приписками в историях болезней и амбулаторных картах, а точнее – указанием в них манипуляций, которые на самом деле не назначались. Борьбу с этим ведут медицинские страховые организации, по малейшему поводу накладывающие штрафы, которые оказываются разорительными для клиник. Устранением причины – убыточных тарифов дефицитного ОМС – никто не озаботился.

Дефицитную систему невозможно сделать страховой – она может быть только распределительной. Если в осажденный город завозят муки в 2 раза меньше, чем нужно населению по физиологической норме, то, сколько ни придумывай методов контроля качества хлеба и его распределения, все равно хлеб будет с опилками, часть хлебозаводов закроют, а горожане будут умирать от голода.

Точно так же дефицит средств ОМС, с одной стороны, требует распределять их административно – без страховых и рыночных механизмов, лишая страховщиков возможности влиять на качество помощи. А с другой стороны, вынуждает закрывать больницы, прежде всего в сельской местности и малых городах – там, где протест населения не слышен. Однако вместо решения проблемы дефицита ОМС идут эксперименты с методами оплаты медицинской помощи. Какой от них прок, если на смену заведомо убыточным тарифам на медицинские услуги приходят заведомо убыточные тарифы подушевого финансирования?

По сути, это «тришкин кафтан» перераспределения средств. Наши руководители здравоохранения и главные врачи вынуждены выбирать из двух зол: сократить персонал или отремонтировать оборудование, закрыть сельскую больницу или столкнуться с митингами недовольных пациентов и врачей в крупном городе.

По сути, уже три десятилетия идет экономическое удушение отрасли. Оплата медицинской помощи ниже себестоимости, штрафные санкции, низкие тарифы лишают здравоохранение колоссальных ресурсов, а дыры затыкаются за счет сокращения рабочих мест и обнищания медицинских работников, а также роста платности и падения доступности помощи для населения. Поэтому пресловутая «оптимизация» – закономерный экономический результат программы модернизации здравоохранения 2011–2012 годов и масштабных вложений в центры высокотехнологичной медицины на фоне дефицита Программы госгарантий. Этот опыт дорого обошелся медикам и населению, но так и не учтен в национальном проекте «Здравоохранение».

По нашему мнению, первопричина проблем – ошибки при создании страховой модели финансирования здравоохранения. В большинстве стран мира ОМС – социальное страхование, которое консолидирует бюджетное и внебюджетное финансирование медицинской помощи по принципу социальной солидарности. В России его обычно излагают так: богатые платят за бедных, здоровые – за больных, работающие – за неработающих. Это ошибка. На самом деле в странах с эффективным ОМС работники лично платят страховые взносы солидарно с работодателями – обычно 50/50. Пенсионеры, безработные и инвалиды лично платят фиксированный процент от пенсий и пособий солидарно со страхующим их государством. Платежи пациентов интегрированы с тарифами ОМС и клиническими рекомендациями.

Именно принцип солидарной оплаты превращает социальное страхование в эффективный институт, нормы которого обеспечивают согласованность обязанностей людей с их долгом и ответственностью перед самими собой. Тем самым социальное страхование не только объединяет источники финансирования медицинской помощи, но и консолидирует элиту и простой народ, этносы и конфессии в единую нацию – общество, объединенное прежде всего экономической солидарностью.

Химера вместо системы

Принято считать, что в Европе социальное страхование началось со времен Бисмарка. В середине XIX века ситуация в Германии была хуже, чем в России. У немецких народов не было единого государства. Они были расколоты крепостным правом, междоусобными войнами, враждой между протестантами и католиками, а организованное рабочее движение угрожало классовой войной. В этих условиях социальное страхование стало инструментом создания немецкой нации, ее стабильности и защиты от революций. Уже к концу XIX века Германия из задворок Европы превращается в мировую державу. Успех немецкого опыта стал причиной его массового копирования другими странами. Сегодня социальное страхование – обязательный институт цивилизованного общества.

Исключением стали две страны – США и Россия. В США до сих пор нет социального медицинского страхования. За лечение пенсионеров и неимущих отвечают бюджетные программы Medicare и Medicaid. Оплаченный работодателем полис ДМС – часть оплаты труда наемных работников. Самозанятые страхуют себя сами, а при отсутствии страховки или нестраховом случае лечение покупается на рынке платных услуг. Отсутствие социальной солидарности, многоканальность и дезинтеграция финансов – причина крайне низкой эффективности американского здравоохранения. США расходуют рекордные 17% ВВП, но не гарантируют доступность помощи значительной части населения, занимая в рейтинге Bloomberg предпоследнее, 54-е место – хуже России.

В России института социального страхования нет и никогда не было. Возможно, это одна из причин нестабильности нашего общества, которое за последние 100 лет сменило уже три государства.

Российская империя приняла крайне урезанные законы о социальном страховании лишь за 5 лет до ее распада. В СССР работали финансируемые из бюджета государственные системы социального, пенсионного и медицинского обеспечения. После распада СССР созданы «промежуточные» институты обязательного медицинского, социального и пенсионного страхования. С социальным страхованием они не имеют ничего общего. С одной стороны, в них нет страховых принципов. ФФОМС, ПФР и ФСС работают, как финансовые «пирамиды»: собрали – выплатили.

С другой стороны, взносы платят только работодатели и государство: социальная солидарность подменена социальной благотворительностью. Почему так получилось?

Из-за отсутствия у России опыта социального страхования в 1991 году для разработки реформ здравоохранения были привлечены эксперты Всемирного банка из США, Израиля и Канады. Выбор экспертов удивляет. Как показано выше, США – хороший пример того, как не надо строить финансирование медицинской помощи.

В результате, копируя не самый удачный опыт США, в 1991 году у нас создали рынки платных услуг и корпоративного ДМС. При создании системы ОМС (которое началось на 2 года позже), с одной стороны, социальную солидарность (когда платят все) подменили социальной благотворительностью: взносы платят лишь государство и работодатели.

С другой стороны, был проигнорирован опыт Израиля (где нет ДМС, а дополнительное покрытие приобретается у «своего» страховщика ОМС) и европейских стран, где потребители ДМС – не корпорации, а частные лица с высоким доходом. Поэтому Россия оказалась страной с двумя дублирующими друг друга системами медицинского страхования, формируемыми из взносов работодателей. Из канадской бюджетной модели взята идея делегировать финансирование здравоохранения регионам. Помимо страховщиков появились дополнительные посредники – территориальные фонды, а вместо общенациональной программы ОМС – территориальные программы, зависящие от экономики региона.

Наконец, в наследство от советской модели досталось так называемое ведомственное здравоохранение. Но если в СССР право на спецмедицину было привилегией номенклатуры, то с 90‑х годов различные формы «медицины для своих» растут как грибы. Причем порой на содержание таких клиник тратятся бюджетные средства.

В результате ОМС в России создано не как социальное страхование, а как часть химерной многоканальной модели, не имеющей аналогов в мире по своей сложности и запутанности.

С одной стороны, ОМС стало «довеском» сохранившегося бюджетного финансирования государственной медицинской инфраструктуры. С другой стороны, вместо интегрированных с ОМС соплатежей пациентов и солидарных взносов работников и работодателей страна получила рынки платных услуг и корпоративного ДМС.
При этом главный провайдер платных услуг – государственные и муниципальные клиники. А рынок ДМС фактически субсидируется государством, прямо или косвенно. Вместо объединения общества (на принципах социальной солидарной ответственности) и единого общенационального ОМС налицо его раскол сословным неравенством ведомственной медицины и территориальным неравенством программ и стоимости медицинских гарантий разных субъектов. Вместо консолидации в ОМС государственных медицинских расходов – их растаскивание между системами ведомственной медицины и различными уровнями бюджета.

Но надо понимать, что основная масса потребителей программ ДМС, ведомственной и «кассовой» госмедицины получает не «высококачественную», а просто нормальную помощь со сносным уровнем сервиса – такую, какой она должна быть, если тарифы ОМС будут не убыточны, а выгодны лечебным учреждениям. Парадокс в том, что помощь в рамках и ОМС, и ДМС оказывают одни и те же врачи, в одних и тех же кабинетах и на одной и той же аппаратуре. И деньги черпаются из одних и тех же источников. Ни одна ведомственная и госкорпоративная система не обеспечивает прикрепленных всеми видами помощи: в ДМС огромный перечень нестраховых случаев. А чтобы решать все проблемы со здоровьем с помощью «кассовой» медицины, нужно быть очень богатым человеком. Но, декларируя широкую доступность помощи, система ОМС не может ее оплатить из-за отсутствия социальной солидарности в оплате взносов и дезинтеграции многоканального финансирования.

Сегодняшняя медицина в РФ – это резкий контраст между возможностями в больших городах...

©Александр Рюмин/ТАСС

...и в отдаленной провинции

©Дмитрий Феоктистов/ТАСС

Задание на завтра

Для прорыва в здравоохранении необходимо превратить ОМС в полноценное социальное страхование, консолидировать в нем бюджетные и внебюджетные ресурсы и добиться поступления в бюджет ОМС не менее 7% ВВП. Это позволит обеспечить экономически обоснованные тарифы на медицинские услуги, рассчитанные с учетом их фактической себестоимости и включающие в себя амортизацию и наценку. Не надо ничего придумывать – есть готовые аналоги. Например, в гособоронзаказе цена на военную продукцию определяется как ее фактическая себестоимость, увеличенная на наценку, которая начисляется на собственные затраты на труд и составляет до 20%.

Тем самым будут созданы необходимые экономические условия для системной перезагрузки отрасли: для перевода лечебных учреждений на самофинансирование, появления конкуренции, роста зарплат медработников, перехода системы ОМС на страховые принципы, масштабных частных инвестиций и, возможно, приватизации части лечебных учреждений, прежде всего ведомственных и расположенных в крупных городах.

Почему эта задача выполнима? С одной стороны, сегодня наше здравоохранение уже располагает 5,9% ВВП – общая сумма расходов многоканальной модели; необходимо консолидировать эти деньги в ОМС. Есть и дополнительные ресурсы.

Во‑первых, это профицит федерального бюджета, который должен перевести страхование неработающего населения с регионов на центр. В ситуации, когда медицинское обслуживание детей, стариков и инвалидов обходится примерно в 2 раза дороже, чем трудоспособных, сегодня регионы платят за страхование неработающего россиянина в 2 раза меньше, чем за работающего.

Во‑вторых, это вывод из тени черного рынка медицинских услуг, который поддерживается убыточными тарифами ОМС. В‑третьих, это повышение эффективности расходов за счет перевода ОМС на страховые принципы. В‑четвертых, это ревизия и консолидация медицинских расходов бюджетов всех уровней, министерств, ведомств и госпредприятий. Опыт такой ревизии, проведенной одним из авторов статьи в СССР в конце 80‑х годов XX века, позволил найти дополнительно 0,5% ВВП. Финансовая дисциплина в СССР была жестче – это дает основания полагать, что сегодня Минфин, Минздрав и Счетная палата «не видят» до 1,5% ВВП таких скрытых расходов.

Поэтому есть все необходимые ресурсы и условия для того, чтобы Россия впервые за свою историю создала полноценный институт социального страхования. Он необходим не только для выхода нашего здравоохранения из кризиса, но и для консолидации российской нации, сохранения социального мира и политической стабильности нашей страны. Представляется, что эта цель достойна нормального и работающего национального проекта.

Авторы:

Владимир Гришин, доктор экономических наук, первый директор Федерального фонда ОМС

Андрей Рагозин, кандидат медицинских наук, независимый эксперт

От редакции:

Авторы выразили свою точку зрения на пути реформирования системы медицинского страхования в РФ. При этом они, случайно или умышленно, обошли молчанием проблему кредитования отрасли, которое достигло угрожающих размеров в некоторых регионах и вообще грозит банкротством отрасли. В любом случае авторы обозначили очень серьезную системную проблему, и этот материал, на наш взгляд, лишь приглашение к большой и глубокой дискуссии, к которой наверняка присоединятся и другие профессионалы отрасли.