Наверх
10 декабря 2019
USD EUR
Погода
Без рубрики

Архивная публикация 2010 года: "ВСЕ СРАЗУ"

Государство ввязалось в драку на всех фронтах реформы системы здравоохранения, пытаясь создать ее практически заново. Какую медицину мы получим?    Когда в мотопутешествии по Башкирии один очень известный мотогонщик сломал ногу, он встал перед выбором. Либо в Уфе в частной клинике за 50 тыс. рублей накладывать гипс и проходить трехдневную реабилитацию, либо лететь со сломанной ногой домой, поскольку по полису обязательного медицинского страхования (ОМС) в Уфе его лечить отказались. Пострадавший — назовем его Олег Турицын, поскольку он попросил не упоминать его настоящего имени — выбрал второй вариант. О чем вскоре пожалел: восстановление растянулось на месяц, на «дополнительные» процедуры ушло около 40 тыс. рублей, на работе пришлось брать третью неделю отпуска без содержания. Случай отнюдь не выдающийся, напротив, — типичный.
   
ЧТО-ТО С ЧЕМ-ТО


    С проблемой, куда обращаться, когда заболеешь, — в частную клинику, что дорого, или в свою поликлинику по страховке ОМС, что нервно, долго и, как показывает опыт, не меньше бьет по карману, — рано или поздно сталкивается каждый из нас. И пока проигрываем мы при любом выборе.
   Правительство обещает, что с 2011 года все изменится. Во-первых, будет принят закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (сейчас готовится его второе чтение в Госдуме). В Минздравсоцразвития обещают, что полис ОМС будет не на словах, а на деле действителен по всей территории страны, мы сможем сами выбирать страховщиков и поликлиники. А во-вторых, в будущем году начнут действовать нормы другого, уже принятого закона, который делит учреждения, в том числе медицинские, на бюджетные и казенные (закон «О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений).
   Собственником и казенных, и бюджетных учреждений останется государство, но оно даст клиникам право зарабатывать, оказывая платные услуги. Разница в том, что бюджетные всю прибыль будут оставлять у себя, а казенные — отдавать собственнику, то есть государству. Бесплатно лечить больных и те, и другие будут в рамках государственного задания.
   Расчет делается на то, что частичная коммерциализация бюджетных медцентров создаст конкурентное поле и «отрезвит» частную медицину. Ведь частные клиники подняли стоимость услуг настолько, что они доступны, по данным исследовательской компании MAR Consult, 24% населения, а пользуются ими и вовсе лишь 7-9%. Это притом, что объем рынка частных услуг и размер госфинансирования почти равны. Бюджет ОМС в 2010 году составил 667,6 млрд рублей, а оборот рынка платных медуслуг колеблется от 468 млрд до 700 млрд рублей. Но мимо налогов проходит, по разным оценкам, от 25% до 50% частной прибыли.
   В идеях вдохновителей реформ отразилось желание «поженить» государственную шведскую модель с немецкой моделью Бисмарка, да к тому же использовать элементы американской модели Бивриджа.
   
УРОКИ ШВЕДСКОГО

    Детская больница № 5 Санкт-Петербурга пятый год участвует в российско-шведском эксперименте по модернизации управления государственными больницами.
   «Когда к нам пришли шведские консультанты, — говорит Александр Голышев, директор детской больницы № 5 Санкт-Петербурга, — они привели профессиональный менеджмент и внедрили в практику помимо участкового врача семейного детского доктора». В результате государственная больница пришла к партнерству с частным госпиталем «Медем», который одним из первых начал привлекать к управлению менеджмент без медицинского образования и ориентироваться на стандарты шведской модели медобслуживания, где здравоохранение, как и в России, государственное.
   «В основу нашего закона о здравоохранении положен принцип всеобщей доступности медицинской помощи, — рассказывает Сюзанна Хаканссон, директор по работе с государственными органами фармацевтической компании AstraZeneca (Швеция). — Финансируется оно в основном за счет советов при округах. В каждом округе стандарты качества медицинской помощи и лекарственного обеспечения одинаковы».
   Как признала Сюзанна Хаканссон, бюджетные услуги не могут быть идеальными, поэтому они постоянно модернизируются. Так, в последние годы шведский Минздрав старается, чтобы преобладало амбулаторное лечение. При этом пациент сам выбирает семейного врача, визит к которому для детей бесплатный, для взрослых — 14 евро. Остальные затраты — пребывание в больнице, операции, уход — покрываются государством. Пациент оплачивает питание и часть лекарств: в стационаре они бесплатны, в аптеке — частично оплачиваемы. Максимальная сумма, которую пациент тратит на визиты к врачу и лекарства, купленные по его рецептам, — 180 евро в год. Все, что выше, компенсируется государством.
   При этом больной может выбрать семейного доктора, но клинику, как и у нас, выбрать нельзя. Чтобы лечиться не в своем округе, даже за деньги, нужно разрешение. И хотя прием в частной клинике дорог — 150-200 евро, специалисты не принимают без направления от домашнего врача, который старается не перегружать специалистов: сроки ожидания приема в Швеции могут растягиваться до трех месяцев, сроки ожидания операций — до трех лет (если срочные — до двух месяцев).
   Так что если нормы закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ» вдруг окажутся реальностью (хотя верится в это с трудом), то мы шведов хоть в чем-то обгоним. Однако никто не может дать гарантии, что за бесплатные услуги по ОМС не придется доплачивать и при такой системе — так, как это пришлось сделать Олегу Турицыну. Что, кстати, происходит и в Швеции — издержки государственной системы в действии. Шведы призвали на помощь высокие технологии. Так, если больной по страховке захочет прийти на консультацию в какой-нибудь не «свой», но государственный медцентр, его по полису, в котором содержится личный код, определяет компьютерная программа. Но даже в Швеции помощь компьютеризирована лишь на 70%. А в России, чтобы заработала шведская модель, за 2011 год надо установить соответствующие компьютерные программы во всех поликлиниках, что невозможно.
   Потому сами шведы весьма придирчивы к своему здравоохранению. Ведь оно содержится на налоговые отчисления, которые составляют 33-50% от зарплат, что позволяет на медицину выделять 9,2% ВВП — больше всех в ЕС. Россия с 3,8% ВВП на здравоохранение одной только шведской моделью никак не обойдется. Тем более что и сами шведы качеству своей медицины не вполне доверяют. Не так давно Стефан Хансон, депутат шведского ландтага, лишился своего мандата только потому, что поехал лечиться за границу. Как он не убеждал своих избирателей в том, что дома очередь к врачу на операцию была слишком длинной, что грозило ему осложнениями, его «непатриотичный» поступок был наказан отзывом избирательских голосов.
   
НАСЛЕДСТВО БИСМАРКА

    Если шведу лечение за границей может стоить карьеры, то россиянину лечение дома — жизни или инвалидности. Причем, и в государственных, и в частных клиниках. Так, у Олега Турицына только в частной клинике Уфы смогли определить двойной перелом ноги, а диагностика в Москве показала, что перелом и вовсе множественный — в четырех местах. И то — после третьего (платного) обследования в федеральном НИИ травматологии и ортопедии РАМН.
   У нас в стране оформились и параллельно существуют две системы здравоохранения — бесплатная, точнее, финансируемая по ОМС, и платная. Причем платная может быть как частной, так и государственной. Системы неэффективные по качеству и доступности услуг. Впереди нас, судя по всему, ждет опять же смешанный вариант, но в иной конфигурации.
{PAGE}
   «Будущее за смешанной системой, — полагает Николай Герасименко, первый зампред комитета по охране здоровья Госдумы. — Пока у нас большинство хитрят, стараясь полис ДМС получить как бонус от работодателей. Есть в этом сермяжная правда. Полис несовершенен, он пока не дает права выбора клиники. Хотя в будущем будут работать две страховки — ОМС и ДМС, а в общей системе будет задействовано максимальное количествоо лечебных учреждений».
   Как уверяют авторы реформы, смешанная система позволит лечиться как в частной (например, поставить диагноз по ДМС), так и в государственной клинике (сделать операцию по ОМС). Врач по электронной базе пробьет статус полиса, сделает назначения, а страховая компания оплатит услуги по ОМС или ДМС в зависимости от назначения врача. Такую модель еще называют моделью Бисмарка; наиболее успешно она работает в Германии и Франции, а практикуется в половине Европы. Ее отличие от шведской в том, что страховые взносы — как частные, так и государственные (по выбору клиента) — оплачиваются за счет отчислений работодателя или самого гражданина, которые поступают в больничные кассы. При этом если заболеваемость в стране падает и люди реже обращаются к врачам, страховые и налоговые поступления на здравоохранение не расходуются, это дает возможность увеличить тариф за прием врача.
   «У доктора растет зарплата, ему выгодно хорошо лечить, — говорит Лидия Оккель, бывшая омичка, а ныне доктор частной кельнской больницы Grundorf (Германия). — Иначе пациент уйдет к другому, да и действие лицензии могут ограничить или приостановить».
   В России качество работы врача не влияет на уровень его вознаграждения. Наши пациенты привязаны к медицинским учреждениям по месту жительства, как и в Швеции, что гарантирует стабильный приток денег из территориального ФОМСа. А в модели Бисмарка лицензируется, значит, и финансируется врач, что в России, по оценкам большинства экспертов, в ближайшие годы невозможно. Как полагает Николай Герасименко, «лицензирование врачей — шаг к цивилизованному рынку медицинских услуг, но вряд ли мы пойдем по такому пути». Более того, лицензирование врачей не предусматривается реформой, что изначально внедрение модели Бисмарка в России делает неполноценным.
   Одним из достижений модели Бисмарка доктор Оккель считает то, что в Германии лекарства почти не покупают, а берут в аптеках через систему страховой медицины или оплачивают до половины их стоимости. Это зависит от наполнения страховки: чем она дороже, тем меньше приходится платить за лекарства или не платить вообще.
   «Аптека в Германии ни за что не отправит клиента искать даже простые таблетки. — рассказывает Лидия Оккель. — Через час все найдут, максимум через день все доставят клиенту домой».
   Как следствие, на стационарное лечение в Германии приходится 32-35% расходов, в России — до 80%. Во Франции и Германии средний срок пребывания больного на койке составляет 5,8 дня и 6,4 дня соответственно, в России, по данным Минздравсоцразвития, 13,2 дня. Ставка на модель Бисмарка потому и делается, что у нас замыслили революцию: реформаторы хотят переориентировать лечебный процесс со стационарного на амбулаторный. Пока же, как показывает тот же случай с мотопутешественником Олегом Турицыным, российская медицинская система — как государственная, так и частная — «заточены» под дорогую стационарную помощь.
   «Больницы финансово заинтересованы в увеличении числа больных и уменьшении числа здоровых. Мало того, чем больше будет хронических больных, тем выгоднее. Вот этот подход надо менять», — говорит Юрий Васильев, председатель комитета по бюджету и налогам Госдумы.
   По мнению Лидии Оккель, рецепт прост. Еще 5 лет назад такую же проблему переживала Германия. Там больницам тоже было выгодно затягивать лечение, но налогоплательщики вынудили власти снизить приток страховых денег в клиники. Так был найден выход — вслед за урезанием бюджета стационаров их помощь была заменена амбулаторной. Конечно, не так, как это выглядит у нас. Амбулаторное лечение Олега Турицына после операции свелось к тому, что каждые два дня он ездит в клинику на перевязки. Что, кстати, ему обошлось в те самые 40 тыс. рублей при бесплатном полисе ОМС.
   
АМЕРИКАНСКАЯ ПАРОДИЯ

   По факту считается, что в России давно работает американская модель страховой медицины.
   «Я тоже так думал, пока не попал в США на стажировку, — рассказывает хирург Онкологического научного центра имени Н.Н. Блохина РАМН, просивший не называть его имени. — Начнем с того, что по страховке лекарства в США бесплатны даже в аптеке. Частично — 40-60% от стоимости — их оплачивает только тот, кто не хочет приобретать полноценную страховку.
   Главным потрясением для российского онколога стал тот факт, что в США нет хирургов, которые оперируют рак молочной железы III и IV степени. На вопрос «Почему?» ему ответили: «Это заболевание мы выявляем на ранних стадиях». А российские онкологи гордятся тем, что научились успешно оперировать злокачественную опухоль молочной железы в последней стадии.
   В этом разница российской и американской систем здравоохранения. Цель нашей — лечение, у американцев — предупреждение болезни или ее выявление на ранней стадии. У нас программой ОМС даже не предусмотрены некоторые виды обследований, позволяющих выявить начало тяжелых заболеваний. Именно поэтому считает, известный онколог, сделанная вслед за США российская ставка на высокотехнологичную медицинскую помощь может оказаться разорительной для бюджета. Ведь одно дело — лечить, когда диагноз поставлен на ранних стадиях, что дешевле и больной быстрее становится трудоспособным; другое — героически преодолевать трудности за счет бюджета или денег больного, который к тому же может стать инвалидом или не выжить. Еще поэтому в России торжествует крайности платной медицины — пациент беззащитен перед врачом.
   Эту стадию коммерческая медицина пережила в США примерно в 1970-е годы. Сегодня рыночная модель страховой медицины действует на основе частного страхования, когда страховые премии выплачивают работники и работодатели. Стандарты лечения были разработаны в 1983 году на основе частной модели Бивриджа (Великобритания), когда страхование финансируется через общую систему налогообложения (так же в Японии и Канаде). В США изначально стандарты лечения созданы не по заболеваниям, а по однородным группам пациентов (в зависимости от доли страхования).
   Чтобы в России заработала американская модель коммерческой медицины, а не российская пародия на нее, нужно дать возможность частным клиникам работать в системе ОМС.
   «Чтобы нас заинтересовать, надо реформировать закон об ОМС, — считает Дмитрий Латун, врач новосибирской клиники «Частная практика». — Проект закона предусматривает, что фонд не будет погашать покупку оборудования стоимостью более 100 тыс. рублей и аренду помещений. Но эти расходы формируют стоимость услуг в частной клинике. И потом мы лишены права выбора — оказывать одну или несколько услуг по ОМС, — а обязаны обеспечить все виды страховой помощи, как государственная клиника, которая мощнее нас. И, наконец, тарифы на услуги в системе ОМС ниже рыночных. Пока из-за этих барьеров нам невыгодно работать на государство».
   Доктор убежден, что с этими же проблемами столкнутся и бюджетные медцентры, которым с 2011 года разрешат оказывать платные услуги. «И им, и нам предлагают лечить больных по ОМС в полном объеме, а оплату получать частично», — возмущается он.
   
РОССИЙСКАЯ ЯВЬ
   Реформаторы взялись за все сразу. Преобразование системы ОМС совпало по времени с попыткой совместить ее с коммерческой моделью, которая, в свою очередь, находится на еще на старте. Все это происходит при элементарной нехватке врачей и клиник. Потребность в медучреждениях, по данным AIPM (Ассоциация международных фармпроизводителей), в России удовлетворены не более чем на 67%. Это значит, что в ближайшие годы надо ожидать роста объема платных услуг. Как при таком раскладе будет оказываться бесплатная помощь в бюджетных и даже казенных учреждениях в рамках госзаказа, остается только догадываться. Чего уж точно не приходится ждать в обозримом будущем, так это доступных и качественных медицинских услуг. Похоже, государство решило ввязаться в драку и уж потом смотреть, что из этого выйдет. Глядишь, по ходу дела методом проб и ошибок нарисуется и своя, российская модель. 

 

Больше интересного на канале: Дзен-Профиль
Скачайте мобильное приложение и читайте журнал "Профиль" бесплатно:
Самое читаемое

Зарегистрируйтесь, чтобы получить возможность скачивания номеров

Войти через VK Войти через Google Войти через OK