Клинические рекомендации основаны на узкоспециальном научно-практическом исследовании отдельно взятой болезни, которое охватывает все современные знания о ней и передовые технологии лечения. Сначала КР выпускали профильные научно-исследовательские институты, затем – профессиональные ассоциации врачей-специалистов. Эти материалы, собранные воедино, содержат экстракт медицинских знаний. Но особенность их – исследование лишь одного заболевания (нозологии, как говорят врачи): вы не найдете клинических рекомендаций по лечению, например, инфаркта миокарда у больного гемофилией.

«В медицинской практике клинические рекомендации – штука очень полезная, но далеко не всегда исполняемая даже в столичных городах, – говорит врач-эксперт одной из медицинских страховых организаций Михаил Победоносцев. – Например, сейчас КР «Инфаркт миокарда» предусматривает на первых же этапах чрезкожное коронарное вмешательство (ЧКВ) – иначе говоря, малотравматичную хирургическую операцию по установке стента или лазерное восстановление проходимости коронарного сосуда. Но если в Москве такие операции поставлены на поток, то в отдаленных регионах для них нет ни специальной аппаратуры, ни расходных материалов, ни условий».

Подводные камни "клинреков"

Подобные вмешательства требуют опыта не только кардиохирурга, но и всей операционной бригады, причем опыта реального, желательно с практикой в крупном сосудистом центре. «Проблема в том, что с 1 января непроведение ЧКВ грозит буквально уголовным преследованием. И уж точно – крупными штрафами от страховых компаний», – добавляет эксперт.

Ранее клинические рекомендации являлись источником полезных знаний, которые позволяли врачам совершенствоваться. В декабре 2018 года в законы «Об обязательном медицинском страховании в РФ» и «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» был внесен ряд изменений. Согласно поправкам, вся медицинская помощь гражданам (равно как и оценка качества этой медпомощи, и расчеты затрат на лечение одного больного) должна быть оказана только на основании клинических рекомендаций. По сути, это изменения в схемах финансирования и штрафования, но изложены они оказались таким образом, что попутно стали обязательными медицинскими критериями.

Вступление в силу нового положения несколько раз переносилось – вначале из-за пандемии COVID-19, потом из-за технических сложностей, – но главный пункт остался неизменным, и с 1 января 2025-го любой врач обязан оказывать помощь строго по КР.

«Сегодня клинические рекомендации – библия для врача. Формально они носят рекомендательный характер, но разработанные на их основаниях чек-листы страховых организаций делают де-факто их обязательными», – заявил на слушаниях в Совете Федерации 27 января генеральный директор Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава РФ Виталий Омельяновский.

«Клинические рекомендации – это именно рекомендации, а не приказ, не нормативно-правовой акт, – объяснял тогда же заместитель министра здравоохранения РФ Евгений Камкин. – На их основе Минздрав разрабатывает и утверждает порядок оказания медицинской помощи, стандарты и критерии качества – вот эти три документа издаются приказами и подлежат обязательному исполнению».

Отметим, что каждая клиническая рекомендация – это от 120 до 300 страниц текста, которые мало прочитать – надо внимательно изучить и запомнить основные положения, в том числе списки лекарств. Например, хирург должен знать по меньшей мере 170 КР, а врач общей практики – не менее 300. «Даже если изучать не сами клинреки, а только интерактивные образовательные модули (ИОМ), то это всё равно очень долго, – подчеркивает первый зампредседателя комитета Госдумы по охране здоровья Бадма Башанкаев. – Каждый ИОМ – это 45 минут. В рабочее время изучать их не дают, потому что от основной работы врача никто не освобождал. А дома времени нет. Врачи и так из-за высокой нагрузки выгорают, им отдохнуть надо полноценно».

Тонкость в том, что оплата за пролеченного больного осуществляется по стандартам, в которых расписана каждая манипуляция – от осмотра до сложной высокотехнологичной операции. «И каждая оценена с точностью до копейки, чтобы не переплачивать. Для понимания необходимого и достаточного объема манипуляций на что-то надо ориентироваться, и в 2018 году приняли решение ориентироваться на клинические рекомендации, – объясняет Михаил Победоносцев. – С тех пор последовательно выстраивалась финансовая вертикаль, а ее поменять гораздо сложнее, чем заставить врачей работать по клинрекам».

Отношение медиков к нововведениям двоякое. С одной стороны, клинические рекомендации, безусловно, полезны, с другой – заранее прописать все особенности течения заболеваний ни в одном документе невозможно.

«Знание и применение врачами КР на практике необходимо, но недостаточно для принятия эффективных решений, особенно в сложных и нетипичных случаях, – считает ректор Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ) Гузель Улумбекова. – А для того чтобы определить границы применения КР по отношению к конкретному пациенту, у которого, как правило, несколько заболеваний и особенности их течения, надо владеть широким спектром профессиональных знаний».

«Если бы было возможно учесть все варианты в клинических рекомендациях, то не надо вообще врачей: можно в компьютер все данные ввести, и он бы ставил диагнозы и назначал лечение» – говорит завотделением эндоскопии Санкт-Петербургского городского клинического онкологического диспансера, член совета экспертов Российского эндоскопического общества Михаил Агапов.

Кроме того, обоснованность ряда клинических рекомендаций вызывает сомнения. «Некоторые из положений КЗ, которые касаются моей специализации, мягко говоря, небесспорны», – подтверждает Михаил Агапов. Потому что готовятся они узким кругом специалистов, не всегда учитывающих опыт коллег из других научно-исследовательских центров. «Избежать этого можно путем широкого научного обсуждения с привлечением всех заинтересованных смежных специальностей, а не просто внутри ассоциации. В идеале – в рамках крупных научных событий, например, на ежегодном профессиональном съезде, – уверен эксперт. – И это должно быть закреплено законодательно».

Среди рядовых врачей распространено суждение, что слепое следование клиническим рекомендациям не обеспечит выздоровления пациента. В медицинских чатах встречаются примеры, почему предложенные схемы неэффективны. «В клинреках 2024 года в ссылках на литературу указаны работы, опубликованные в 1999 году, причем по материалам исследований, проведенных с 1985 по 1995 год. Но наука за это время ушла далеко вперед!» – пишет одна из докторов. Там же указано лекарственное средство, применение которого вызывает сомнение и оспаривается рядом организаций доказательной медицины. «Мой личный опыт говорит, что этот препарат абсолютно не эффективен. Но я теперь обязана его применять», – восклицает она.

Справедливости ради следует сказать, что отмечают и плюсы КС. Например, официально теперь нельзя применять одно из средств, которое ранее рекомендовали некоторые врачи при гриппе: «Дремучее невежество – но доказать же коллеге ничего нельзя». Но все-таки врачебное сообщество убеждено: с точки зрения медицины обязательность применения клинреков – практика, мягко говоря, спорная.

Именно на это обращала внимание в декабре 2024-го глава Совета Федерации Валентина Матвиенко, когда требовала провести разъяснительную работу. Минздрав отчитался: проведено 35 вебинаров, их прослушали более 109 тысяч медиков, разъяснения даны и приняты. Однако большинство из врачебного сообщества продолжает с неприязнью относиться к обязательности клинических рекомендаций.

Причину этого называет Гузель Улумбекова: «Слепо следовать КР нельзя. Врач несет персональную ответственность за жизнь и здоровье пациента и должен иметь право отступить от клинических рекомендаций, обосновав это в медицинской карте. А пока складывается так: делай всё, как написано в КР или критериях качества медицинской помощи, которые к ним привязаны, и не будет к тебе никаких претензий. Не важно, подходят они пациенту или нет. Получается, что не надо учиться в вузе и повышать квалификацию, – на все случаи есть КР».

Кстати, нигде в мире клинические рекомендации не являются обязательными, они несут именно рекомендательную и просветительскую функции. И в юридической практике не используются.

Отдельная проблема связана со страховыми медицинскими организациями. На совещании в Совете Федерации о ней говорил министр здравоохранения Крыма Алексей Натаров. «Использование клинических рекомендаций показало, что страхователи расценивают диагностический поиск в рамках клинреков как избыточность диагностических мероприятий и не только не оплачивают часть исследований, но еще и применяют финансовые санкции к медорганизации, – пожаловался он. – Кроме того, оценка степени тяжести пациента врачом и экспертом страховой компании может различаться, и тогда тоже следуют штрафы». То есть требования медицинских организаций и страховщиков так и не приведены к единому знаменателю, считает Натаров.

Работа над переходом к обязательности клинических рекомендаций в Минздраве ведется до сих пор. Например, по словам директора департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Минздрава РФ Екатерины Каракулиной, только в январе были пересмотрены утвержденные КР, и выяснилось, что часть из них не соответствует установленным требованиям. «Профессиональные медицинские организации не внесли в клинические рекомендации критерии качества. И вообще, КР нуждаются в структурировании», – заявила она.

Фактически работы по внедрению клинических рекомендаций начались в ноябре 2024-го. Хотя эти шесть лет с момента принятия закона как раз и должны были составлять переходный период, в течение которого требовалось привести к единому знаменателю всю систему обязательного медицинского страхования (ОМС).

Средняя по больнице: из чего складывается зарплата медиков на бумаге и в жизни

В Совете Федерации представители Минздрава заявляли, что все регионы технически готовы к переходу на новые условия с учетом трехэтапного принципа оказания медицинской помощи. «Росздравнадзор провел аудит всей системы здравоохранения, и препятствий нет, дополнительного финансирования не потребуется», – утверждали представители министерства.

Ирония в том, что в тот же день зампред правительства Ставропольского края Игорь Иванов попросил выделить средства на программу перехода к обязательности клинических рекомендаций. «Дефицит современного лечебно-диагностического оборудования, кадровый голод и недостаточное финансирование в рамках ОМС не позволяют краевым медорганизациям оказывать помощь в полном соответствии с клиническими рекомендациями, – заявил он на заседании комитета по социальной политике в СФ. – Медицинские организации края нуждаются в лечебно-диагностическом дооборудовании на 1,7 млрд рублей и дополнительном лекарственном обеспечении на сумму 2,2 млрд рублей в год».

Отметим также, что, по данным Виталия Омельяновского, актуализация каждого КР увеличивает его стоимость на 10 млрд рублей, а в ближайшее время надо уточнить 106 клинических рекомендаций. «Наша система ОМС развивается, конечно, но не такими темпами», – посетовал он.

В конце января Минздрав специальным письмом разъяснил правовой статус клинических рекомендаций. Они «не являются нормативными актами, а являются рекомендательными документами и <…> выступают ориентиром для врача при оказании медицинской помощи в конкретных ситуациях». Таким образом, КР, с одной стороны, остаются необязательными, с другой – строго соблюдать их придется. Хотя к этому далеко не всё еще готово.