• Расчетный листок
• Отсроченные проблемы

Расчетный листок

Зарплата медиков состоит из оклада (тарифной ставки), компенсационных выплат и стимулирующих: за интенсивный труд, работу в сложных условиях, «ковидные» и т. п. Как правило, оклад – это только около трети от зарплаты. Так, при анализе данных Росстата за 2023 год видно, что при окладе 26 тыс. рублей врачу в Башкирии (занимает 42-е место из 84 анализируемых субъектов) бухгалтерия начислила 84,3 тыс. рублей (с НДФЛ, то есть на руки он получил на 13% меньше). Таким образом, стимулирующие выплаты составили 224% от оклада. Средний медперсонал (фельдшеры и медсестры) в той же республике при тарифной ставке 14,3 тыс. рублей заработали 43 тысячи (200% надбавки).

Не жалейте денег: почему государство не должно скупиться на зарплаты бюджетникам

По регионам России доля надбавок в зарплате врача колеблется от 218% в Хакасии до 232% в Коми (и 257% – в Калининградской области, но это явно выпадающая из общего ряда величина). У среднего медперсонала люфт меньше – от 199% в Дагестане до 201% в Ингушетии. Именно поэтому размер стимулирующих выплат имеет определяющее значение для медиков – регулярно появляется информация, что в разных регионах врачи и медсестры жалуются в прокуратуру и даже судятся с администрацией из-за недоначисленных надбавок. Для них надбавки, по сути, основная часть зарплаты.

Например, в марте 2024-го в Забайкальском крае по требованию прокуратуры, которая вынуждена была даже обратиться в суд, медикам доначислили в сумме более 24,5 млн рублей – в среднем по 300 тыс. каждому из 700 медработников. «В ходе проверки выяснилось, что в 2020–2022 годах при расчете размера средней зарплаты для оплаты отпускных сотрудникам Читинской ГКБ №1 администрация не учитывала стимулирующие выплаты, – объяснил официальный представитель прокуратуры Забайкальского края Евгений Синельников. – А это грубое нарушение трудового законодательства. На представление главный врач не отреагировал, и в интересах медиков прокуратура обратилась в суд. Он вынес решение, по которому все недоимки были доначислены и уже выплачены работникам».

Бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС), из которого оплачивается бесплатная медицинская помощь и где в том числе формируется фонд оплаты труда медиков, складывается из взносов на ОМС. Работодатель отчисляет 5,1% от фонда заработной платы, а за неработающих (детей и пенсионеров) установленный объем средств переводят региональные бюджеты. Сколько всего в фонде собрали денег, столько и будет потрачено на бесплатную медицину в стране. Из ФОМС средства направляются в территориальные фонды, причем действующие правила по распределению неоптимальны. Чем ниже средняя оплата труда всех работников в конкретном регионе, тем меньше финансовых средств он получит.

Другими словами, мы наказываем граждан в таких регионах дважды: чем скромнее доходы людей, тем меньше денег они получат на бесплатную медицину, соответственно меньше будут зарплаты врачей и медсестер. В обеспеченных регионах, как в Москве, губернаторы доплачивают медработникам, а в дотационных зачастую просто негде взять деньги. Так и получается, что средняя заработная плата врачей в Москве в два и более раза выше, чем, например, в Иркутской, Кемеровской, Тверской или Псковской областях. Как следствие, в столице обеспеченность медиками на треть и более больше, чем в перечисленных регионах.

С нехваткой средств связана и другая проблема: если в стране повышают тарифную ставку, то в регионах сразу сокращают стимулирующие выплаты. И в целом «сумма прописью» у врачей практически не меняется, хотя, если послушать заявления, медики катаются как сыр в масле. Так, по отчетам Минздрава, средняя зарплата врача увеличилась с 42,3 тыс. рублей в 2013 году до 106,3 тыс. в 2023-м, а у среднего медперсонала – с 24,1 тыс. рублей до 52,5 тыс. В девятнадцати регионах усредненные показатели начисленных врачам и среднему медперсоналу зарплат, по данным за 2023 год, и того больше: в ЯНАО – 246,6 тыс. и 127 тыс. рублей соответственно, в Магаданской области – 207,4 тыс. и 110,2 тыс. рублей, в Чукотском автономном округе – 251,2 тыс. и 138,6 тыс. рублей.

Цифры смотрятся красиво. Но они лукавые. По словам ректора ВШОУЗ, если перевести эти показатели в реальные цены, то есть скорректировать на уровень ежегодной инфляции, то получится, что рост заработной платы с 2013 по 2023 год у врачей составил только 26% (с 42,3 тыс. до 53,3 тыс. рублей), а у среднего медперсонала – 9% (с 24,1 тыс. до 26,3 тыс. рублей), объясняет Гузель Улумбекова.

Затянувшийся эксперимент: получится ли платить бюджетникам больше при изменении системы оплаты труда

К тому же надо понимать: в статистику идут зарплаты врачей без разделения по специальностям, а здесь ножницы тоже большие. «Методики расчета зарплаты вызывают недоумение. Например, хирург должен сделать на ставку определенное количество операций и получает за каждую из них, – рассказал «Профилю» на условиях анонимности главный врач одного из крупных стационаров. – А врач анестезиолог-реаниматолог, который стоит в той же операционной и несет такую же, если не большую ответственность за пациента, получает не за операцию, а за рабочие часы. Итог: за одно и то же действие одному начисляют в три-четыре раза больше, чем другому. Известно, что основная нагрузка с пациентами ложится на амбулаторное звено, но здесь оклады изначально меньше, чем в стационарах».

А ведь в медицине, как нигде более, имеет значение преемственность в работе: врач делает назначения, но выполняет их медсестра, а уход за больным осуществляет санитарка. Да, каждый учился по-разному, но конечный результат зависит от совместных усилий.

Вторая проблема статистики – отсутствие дифференциации доходов врачей-руководителей и лечащих. Известно, что зарплата начальников сегодня может быть в разы больше, чем у рядового доктора, но в статистику идет средняя. И хотя, по разным оценкам, высокооплачиваемых начальников у нас от 5% до 15% от числа практикующих врачей, статистическая погрешность при оценке работы обычных докторов может достигать в разных регионах 25–30%. Например, главный врач крупного стационара декларирует в год от 11 млн до 17 млн рублей дохода, в то время как оперирующий хирург того же стационара – в десять раз меньше.

«Такие ситуации проявляются не везде, – уточняет Гузель Улумбекова. – Например, трехсторонняя правительственная комиссия по трудовым отношениям рекомендует, чтобы в здравоохранении отношение средней оплаты труда руководителей, их заместителей, бухгалтеров к средней оплате труда работников учреждения было не выше 6 к 1. К сожалению, перегибы встречаются».

Отдельное жонглирование – с младшим медперсоналом, нянечками и санитарками. Раньше медсестры часто совмещали ставки (одна – своя, вторая –нянечки), что давало ощутимую прибавку к зарплате. Но с 2013-го повсеместно ставки младшего медперсонала стали сокращать, чтобы сэкономить фонд заработной платы для стимулирующих выплат. А работу эту поручать аутсорсинговым компаниям. В Москве, например, всего за 500 рублей в день какие-то странные люди, находившиеся в больнице «на птичьих правах» круглые сутки, обещали лежачим пациентам уход (который, кроме них, никто вообще не обеспечивал). И эта практика продолжалась долго.

Сегодня в некоторых регионах ставки младшего медперсонала вернули, но людей на них не хватает. В итоге вновь появляются перекосы: оклад нянечки в Тамбовской области на 1200 рублей, а в Чечне – на 800 рублей больше, чем у медсестры (которая училась не менее трех лет, в отличие от нянечки, часто не учившейся совсем). На Чукотке зарплата нянечки в прошлом году, по статистике, составила 126,2 тыс. рублей, в ЯНАО – 123,5 тыс., в Москве – 92 тыс., на Камчатке – 83,3 тыс. И это в то время, когда оплата труда врачей в среднем по стране составляет 106 тыс. рублей!

Отсроченные проблемы

Низкие, неконкурентоспособные зарплаты в здравоохранении вызывают массу проблем, которые выглядят отсроченными, но уже начинают проявляться. За последние десять лет, несмотря на предпринимаемые усилия, отток кадров из медицины нарастает: если число врачей не меняется, то медсестер и фельдшеров стало на 15% меньше. Особенно в сельской местности и в первичном, амбулаторно-поликлиническом звене. Уже есть судебные решения, которые обязывают главных врачей «принять на работу врача-специалиста», – правда, суд не может объяснить, где такого специалиста найти.

«Научно доказано, что врач первичного звена не может полноценно выполнять свои функции, если обслуживает более 1500 человек, – говорит Гузель Улумбекова. – У него нет возможности повышать свой профессиональный уровень, четко реагировать на первые симптомы болезни, нет времени внимательно следить за здоровьем прикрепленного населения. Это приводит к росту смертности на участке, увеличению числа инвалидов и в конечном итоге – к высоким экономическим потерям за счет нетрудоспособности. К сожалению, сегодня у нас на одного участкового врача по нормативу приходится 1800 пациентов в городах и 1300 – в сельской местности, а по факту – от 2500 до 3000 человек».

Обеспеченность врачами в России сейчас на четверть меньше, чем в таких странах, как Германия, Норвегия, Австрия. Это само по себе плохо, а с учетом больших расстояний, плохой транспортной доступности и нарастающего год от года потока больных оказание помощи становится еще менее доступным. И никакие частичные меры, например программы «Земский доктор», «Земский фельдшер», не позволят переломить ситуацию.
Необходимо принципиальное увеличение оплаты труда медиков и выравнивание ее по регионам. Первые шаги в этом направлении сделаны: с 2023 года по решению президента появились социальные выплаты для врачей и медицинских сестер, которые трудятся в сельской местности, в первичном звене и на скорой помощи. С марта 2024-го доплаты получат медики сел и малых городов.

Перегрузки врачей вызывают выгорание. К тому же надо помнить, что медицина всегда и во всех странах держится на хрупких женских плечах, а прекрасная половина человечества больше подвержена эмоциональным поступкам. Вот они и уходят из медицины – в секретарши, менеджеры по продажам или просто на вольные хлеба… Причем готовы выплачивать штрафы за стоимость целевого обучения, возвращать полученные «подъемные».

«Из студентов-выпускников в медицину приходят не все, – подтверждает проректор крупного медицинского вуза на условиях анонимности. – Среди тех, кто учился по договору, 10–15% в лечебные учреждения даже не устраиваются. Из целевиков примерно половина устраиваются на полставки, а после положенных по договору трех лет отработки сразу увольняются. Каждый десятый предпочитает вернуть деньги, хотя и залезает для этого в кредиты».

Причина проста: с одной стороны, медики не видят уважения пациентов, не чувствуют достаточной государственной поддержки, защищенности со стороны начальства. С другой – разрушение медицинских школ привело к полному неумению общаться с пациентом, из-за чего на ровном месте возникают конфликты, заканчивающиеся жалобами в прокуратуру и следственный комитет, а часто – и возбуждением уголовных дел. К тому же средний уровень подготовки, несмотря на декларирование, оставляет желать лучшего. Но главное – реально низкие зарплаты, особенно по контрасту с администраторами от здравоохранения.

«Долгие годы мы недофинансировали наше здравоохранение: расходы на него составляли около 3% от валового внутреннего продукта (ВВП) страны. Сегодня чуть выше – 3,7%, но и этого явно недостаточно! – уверена Гузель Улумбекова. – Минимальный уровень – 5% ВВП, или 9 триллионов рублей, то есть на треть больше, чем сейчас. Конечно, добавлять надо поэтапно. Дополнительные финансовые средства должны пойти на повышение зарплаты медиков, бесплатные лекарства и модернизацию инфраструктуры отрасли. Если этого не сделать, отток кадров будет нарастать, и через несколько лет нам придется разово вкладывать уже гораздо больше – на реанимацию медицины».

Дополнительные деньги на медицину, по мнению ректора ВШОУЗ, можно взять из прогрессивного налогообложения сверхбогатых: «У нас долларовых миллиардеров в расчете на 100 миллиардов долларов ВВП в два раза больше, чем в Китае, США и в среднем в мире. Эти недополученные в бюджет средства, которые могли пойти на человеческий капитал (медицину, образование, науку), идут на роскошь. Когда на кону вопрос о развитии социальной сферы и возрождении промышленности, другого выхода нет».

Пока же этого не произошло, ситуация в здравоохранении выглядит, как в старом анекдоте про среднюю температуру по больнице: половина в жару лежит, вторая половина уже остывает, но по статистике – 36,6.