В конце марта ООН опубликовала новый «Доклад о человеческом развитии» (Human Development Index, HDI) – о потенциале человечества, той мере, в которой оно на сегодняшний день может себя реализовать. Критериев этого потенциала много – это и достаток, и степень личной свободы, и безопасность. Среди главных – уровень здравоохранения и продолжительность жизни. Последний показатель для некоторых стран определил их попадание в лучшие из лучших. Таким стал, например, занявший пятое место Сингапур, где средняя продолжительность жизни составляет свыше 83 лет. По данным Мирового банка на 2014 год, в России она составляет 70,3 года.

Правда, президент Владимир Путин, опираясь на российские данные 2016 года, считает, что «почти 72». Тем не менее РФ в рейтинге ООН вошла в категорию стран «с очень высоким уровнем развития» и находится на 49‑м месте. Точнее, пока находится в этой группе. По сравнению с аналогичным исследованием ООН прошлого года Россия упала на одну позицию, а от категории стран с просто высоким уровнем развития страну отделяют всего два пункта. В частности, по прогнозам того же исследования, к 2030 году население РФ сократится с нынешних 143 млн до 138,7 млн человек.

Рейтингов, оценивающих состояние здравоохранения стран, немало. Индекс Bloomberg среди них один из самых популярных, но не самый авторитетный для профессионалов, отмечают опрошенные «Профилем» эксперты. Ибо только лишь по продолжительности жизни нельзя судить о качестве здравоохранения. Есть множество других показателей, характеризующих данную сферу. И в России серьезные проблемы есть в каждом из этих аспектов.

Эффективность эффективности рознь

В рейтинге эффективности систем здравоохранения Bloomberg Россия на последнем, 55‑м месте. «Но это всего 55 стран, где продолжительность жизни выше 70 лет», – говорит директор Института экономики здравоохранения ВШЭ Лариса Попович. США совсем рядом с нами – на 50‑м месте. Хотя живут там дольше – до 79,2 года, но до «топовых» стран не дотягивают, а тратят на здравоохранение много. Низковат, согласно оценкам ООН, и процент удовлетворения населения качеством медобслуживания в США – «всего» 77%. Примечательно, что в рейтинге HDI США – единственная страна среди первых 27 стран, где живут меньше 80 лет. Впрочем, и Россия выделилась среди категории «очень высокоразвитых стран» самой низкой продолжительностью жизни. А довольны системой здравоохранения у нас только 34% граждан.

А рекордсмен в обоих смыслах Сингапур – живут там до 83,2 года, и 88% его граждан медобслуживанием довольны (данные HDI). Это и обеспечило Сингапуру второе место в индексе Bloomberg и пятое в рейтинге HDI. Дольше всех в мире живут в Гонконге (84,2), но довольны медициной лишь 62%. И хотя Bloomberg ставит эту страну на первое место, HDI – только на 12‑е. В Японии (пятое место Bloomberg, 17‑е HDI) живут в среднем до 83,7 года, а удовлетворен медициной 71% островитян. В Италии средняя продолжительность жизни 83,3 года, довольных лечением – 49%.

«Есть другие рейтинги, куда лучше отражающие ожидания населения от системы здравоохранения, – отмечает Попович. – Например, сравнения шести европейских стран по показателям, которые нам и не снились, – по качеству помощи, ее гуманности, по уровню финансовой защищенности населения. Есть европейский рейтинг, в котором оцениваются 32 показателя, есть транснациональный рейтинг, в котором около 50 показателей».

Но, например, такой показатель, как смертность, имеет отношение к здравоохранению постольку-поскольку, говорит геронтолог, зампредседателя Формулярного комитета, профессор Павел Воробьев. «Это демографический показатель, который зависит от массы разных причин, – отмечает он. – В частности, от того, сколько людей в каком возрасте живет и, соответственно, умирает. Поэтому это показатель ни о чем».

Подходов к эффективности здравоохранения может быть миллион, соглашается руководитель экспертного совета по здравоохранению при общественной организации «Деловая Россия», кандидат фармацевтических наук Давид Мелик-Гусейнов. И в этом смысле эффективность эффективности рознь, подчеркивает он: «Затраты на здравоохранение раздуваются, а эффективность в виде здорового человека, продолжительности его жизни растет не так быстро. Возникает вопрос: до какого предела мы должны финансировать или какой минимум мы должны вкладывать в систему здравоохранения, чтобы получить за этот минимум определенный эффект?». Но и финансы хотя и важный, но не самый главный аспект. «Так же важны, например, вопрос культуры – хочет пациент лечиться или нет, вопрос коллективного договора – кто платит за систему здравоохранения (население своими налогами, работодатели, как в России, или это прямые платежи при посещении врача)», – поясняет эксперт.

Лучшие из лучших

Несмотря на различия в оценках эффективности систем здравоохранения, можно выделить несколько стран, которые в целом считаются лучшими в этом отношении. Одна из них – Нидерланды. У голландской системы здравоохранения, отмечается в исследовании Euro Health Consumer Index (EHCI), «пожалуй, нет ни одного слабого звена, кроме, возможно, ожидаемых темпов роста, где лидируют некоторые страны Центральной Европы». В частности, в стране множество конкурентоспособных страховых компаний, лучшая система организации пациентов и обеспечение их полисами. В Голландии действует 160 клиник, где оперируют в режиме 24/7, и, «учитывая небольшие размеры страны, это говорит о том, что доступ к такой клинике может получить каждый». Примечательно при этом, что движущей силой развития системы здравоохранения стали сами врачи в сотрудничестве с пациентами, а не политики и бюрократы. И это стало определяющим фактором в том, что в рейтинге EHCI Нидерланды занимают первое место восемь лет подряд.

Швейцария – вторая и по версии EHCI, и по версии ООН. У этой страны «солидная репутация превосходного здравоохранения на протяжении длительного времени», говорится в исследовании EHCI, что «иначе и не могло быть, судя по солидному финансированию страны в этой сфере». А на третьем месте у EHCI Норвегия, она же на первом в HDI от ООН. В этой стране очень высокие расходы на лечение на душу населения, но при этом граждане жалуются на слишком, по их мнению, длительное ожидание в сфере медицинского обслуживания.

Bloomberg, ссылаясь на собственный индекс, восхваляет Италию, в которой, несмотря на «испытывающую трудности экономику, живут самые здоровые люди в мире». «Итальянцы гораздо здоровее британцев, американцев и канадцев, которые страдают от повышенного артериального давления, вредного холестерина и слабого психического здоровья», – отмечается в исследовании. Кроме того, в Италии не просто много врачей, а даже с избытком, и самое популярное в течение многих лет телевизионное шоу в стране называется «Семейный врач». Не последнюю роль в здоровье итальянцев играет и средиземноморская диета – изобилие овощей, постного мяса, рыбы, оливкового масла.

Одна из лучших систем здравоохранения, по версии The Guаrdian, в Ирландии, где «медсестер больше, чем в любой другой богатой стране». А Швеция прославилась большим количеством врачей, затратами на здравоохранение выше среднего и при этом довольно низким количеством лекарств, потребляемых населением. В Китае тоже затраты на медицину растут из года в год, что довольно высоко ранжирует эту страну, хотя по всем остальным показателям она отстает от лидеров. Наращивает финансирование, как и штатный состав врачей, Япония. Отличается она от остальных продвинутых в этом смысле стран длительностью времени, в течение которого человек может находиться в больнице. Кроме того, каждый японец может стать обладателем медстраховки, а у работающих она есть по определению, за что каждый из них платит в казну 20% своего заработка.

Эндокринолог, создатель Центра паллиативной медицины в Москве Ольга Демичева среди примечательных стран назвала Польшу. «По затратам на душу населения на здравоохранение мы сопоставимы с этой страной, – говорит она. – Но продолжительность жизни там больше, чем в России. И прирост населения там больше, чем в России. Наверное, это так потому, что в этих странах лучше контроль, потому, что тщательно проверяется каждая закупка, деньги не выбрасываются на ветер и нет коррумпированных аукционов «для своих». Вперед вырываются маленькие страны – Сингапур, Куба, даже Белоруссия, отмечает, в свою очередь, Мелик-Гусейнов. «Там люди избрали себе определенный путь, и любое его изменение означало бы революцию, – говорит он. – Полностью переверстать свои планы маленькие страны не могут – у них на это просто нет ресурсов».

А Воробьев назвал самой эффективной систему здравоохранения Семашко. «Из нее родилась система здравоохранения в Англии, Канаде, Австралии, в большинстве других развитых стран, – отмечает профессор. – И они все говорят: «Мы родились из вашей системы, что же вы сделали со своей?»

Галеры российской медицины

Среди лучших The Guardian приводит и систему здравоохранения России. Преимущество ее в довольно большом количестве врачей, а недостаток – в низком финансировании. «На бумаге российское здравоохранение бесплатно для всех, – пишет издание. А на практике это сложная система обязательного медицинского страхования, а также низкая зарплата врачей и медсестер. И это означает, что без взяток и вне частных клиник достойное медицинское обслуживание не получить».

Путин 21 марта на заседании Совета по стратегическому развитию и приоритетным проектам, отметив растущую жизнеспособность россиян, посетовал, что в здравоохранении «у нас еще много, очень много нерешенных проблем». Проблемы такие: нехватка врачей, сложно записаться к нужному специалисту, в регистратурах часто встречается хамство. Правда, министр здравоохранения Вероника Скворцова заверила президента, что придает большое значение «созданию комфортной среды и атмосферы доброжелательности в медицинских организациях». Даже конкурсы проводятся специальные под названием «Вежливая регистратура». А к 2020 году министр обещает здравоохранительный рай – понастроить везде больниц и поликлиник, обеспечить их самым современным оборудованием, в том числе «технологиями быстрого чтения генома». А еще создадут персонализированную фармакотерапию – «это таргетные иммунные препараты при онкологических, системных аутоиммунных заболеваниях, векторные вакцины, это генотерапия и механизмы редактирования генома, а также будут внедрены методы биофизики в виде робототехники, киберпротезов, различных сочленений человека и машинных механизмов». Все это называется «национальной пациентоориентированной системой».

Звучит фантастически. Только вот проблемы в российском здравоохранении хамством в регистратурах не исчерпываются. Их много, отмечает Попович, и все они делятся на сегменты в отношении кадров, финансирования, юридических и нормативных, медицинских и клинических аспектов, пациентов, лекарств, организации помощи, логистики. Да и с ростом продолжительности жизни какая-то неувязка. По данным ООН, по этому показателю за последние 40 лет Россия опустилась с 82‑го до 137‑го места, и сегодня продолжительность жизни россиян составляет столько же, сколько в развитых странах в 50–60‑х годах прошлого века. При этом в большинстве таких стран разрыв между продолжительностью жизни мужчин и женщин составляет 2–4 года, а в России – 11.

Однако продолжительность жизни, как отмечалось, не определяющий показатель качества медицины. Самым главным «коньком» той самой знаменитой советской системы была первичная медицинская помощь, когда каждый больной имел возможность посетить медицинского работника, говорит Воробьев: «Достаточно неплохо были организованы «скорая помощь» и стационарная помощь. Но это все сейчас порушили, развивают исключительно высокотехнологичную медицинскую помощь». Хотя Минздрав вроде активно занимается решением этой проблемы, на практике, особенно в сельской местности, картина пока складывается обратная – закрываются больницы, родильные дома, фельдшерско-акушерские пункты. Многие учреждения, говорит Мелик-Гусейнов, не выдерживают стандартов, потому что в них нет даже горячей воды и туалетов. «Но, закрывая такие лечебные организации, местные власти почему-то не задумываются о том, чтобы обеспечить логистику пациентов, – добавляет эксперт. – Поэтому мы и читаем новости о том, как врачам «скорой помощи» приходится пять километров по снегу пешком идти, чтобы добраться до пациента».

Инновационные разработки важны, отмечает Демичева. «Но, на мой взгляд, приоритетом номер один должна быть доступность базовой медицинской помощи, – говорит она. – Это обычные технологии, то, что называется дженериками, – хотя бы пусть это будет доступно. А так люди по телевизору видят все это чудо техники, а потом приходят в свою поликлинику, ложатся в больницу, и у них начинается разрыв шаблона». Вкладывая в высокие технологии, власти забывают, что основная масса людей болеет болезнями, которые лечатся «на земле», подчеркивает Воробьев. «А «на земле» у нас ноль, – говорит он. – В стране нет просто никакой экстренной медицинской помощи. Мы строим фельдшерско-акушерские пункты, но в них некому работать. Врачей в райцентрах практически нет. В деревнях нет ни фельдшеров, ни медсестер. Десятки тысяч поселков лишены вообще какой-либо медицинской помощи. В этих поселках и идет развитие болезней, и только когда они разовьются до степени, необходимой для высоких технологий, тут мы и начинаем лечить».

Да и с доходами врачей не все гладко. Росстат называет сумасшедшие цифры по якобы их продолжающемуся росту, которые к 2018 году должны составить 200% от средней зарплаты в регионе, а в этом году будто бы уже составляют 185%. Но исследование Академии труда и социальных отношений показало, что этот средний доход российских врачей на деле составляет лишь 80% от средней зарплаты, которая оценивается в 32 тыс. рублей. И выясняется, что тут все зависит от того, как считать. «У врачей есть базовый оклад, обязательные надбавки за сложность, компенсирующие надбавки за различные особенности работы и стимулирующие надбавки, – объясняет Попович. – Есть оценка (материальная) их научных трудов и степеней. То есть вопрос месячного дохода врачей очень многофакторный. Кроме того, они могут работать на нескольких ставках».

Зарплата врачей – половина беды, говорит Демичева. «Вторая половина – совершенно непродуманная нагрузка на врачей, – говорит она. – Сейчас, работая в частной клинике и имея 30‑летний стаж, я сама устанавливаю себе время длительности первичного приема – это час. А молодому доктору (в госсистеме) 12 минут на пациента дают. А ведь мы отвечаем за человеческие жизни. Это не труд профессионала, это рабский труд». При этом спрашивают с врачей очень жестко, требуют очень много, отчетность колоссальная, за нарушения наказывают штрафами. «Врач у нас – раб на галерах», – заключает Демичева. «Рабами системы» назвал врачей и Воробьев. «Под руководством Скворцовой внедрена система образования, когда врач должен иметь сертификат, который должен подтверждаться, а для этого нужно направление от главного врача,  – объясняет он. – Половина этого всего платная. В результате врачи задерганы и запуганы, потому что любое их движение приведет к тому, что они не получат сертификат, а значит, не смогут работать».

Впрочем, если оценивать российскую систему здравоохранения вообще, то она у нас хорошая, говорит Попович. «Хотя бы потому, что люди из-за здравоохранения на улицы не выходят, – не без иронии замечает эксперт. – По этому показателю она устойчивая. Какие-то 10% бюджета тратим на здравоохранение много лет подряд, и люди довольны. Да, они платят столько же, сколько платит государство, но они не выходят на улицу».