Наверх
17 января 2022

Болезненные противоречия: борьба с ковидом вызывает все больше вопросов у медиков-профессионалов

Ежедневно десятки тысяч человек по всей стране попадают в больницы с тяжелой формой ковида

© Илья Питалев / РИА Новости

Мой профессор, великий хирург Александр Сергеевич Ермолов, в одном из наших разговоров дал очень точную характеристику пандемии COVID-19. «Понимаешь, – сказал он, – трагедия в том, что научные знания попали в головы дилетантов. Которые не только не готовы к ним, но и не умеют правильно оценивать. И они наломают дров».

Пока еще в нашей стране больше врачей, которые учились у советских профессоров по советским методикам. Сейчас те медицинские школы убиты, и их выпускники с первых минут не понимают, что же произошло не только в медицине, но и в здравоохранении. Вот только некоторые вопросы, возникающие у врачей моего поколения.

Эпидемия

Слово «карантин» произошло от итальянского quaranta giorni, что в переводе означает «сорок дней». В XIV веке именно 40 дней любой корабль должен был стоять на внешнем рейде итальянского города Реджо-нель-Эмилия, и никто не имел права с него выходить на берег или что-то туда передавать. Понятно, что именно так власти города-республики ограждали себя и всю Италию от чумы, оспы, дизентерии.

Однако изоляция больных или зараженных появилась гораздо раньше – еще в Ветхом Завете говорится: «Во все дни, доколе на нем язва, он должен жить отдельно, вне стана жилище его». Современные исследователи относят дату появления этих строк к XI веку до нашей эры.

В медицинском сленге одно время даже существовал термин, который был понятен только посвященным: «черное знамя». Под черным знаменем выставлялись войска, которые полностью огораживали территорию, где была зарегистрирована вспышка опасной болезни.

В институте меня учили, что эпидемия и следующий за ней карантин – не только и не столько медицинское, сколько социально-экономическое мероприятие. Безусловно, карантин препятствует распространению любой болезни, но вместе с тем он порождает множество новых проблем. Например, из-за привлечения на борьбу с карантинными инфекциями огромного количества медиков снижается качество медпомощи по другим профилям, в обществе резко возрастают тревожность и паника, нарастает сопротивление карантинным мероприятиям, что приводит к столкновениям с правоохранительными органами…

Мой личный опыт, кстати, показывает, что сотрудники милиции, призванные охранять обсерваторы (от лат. «наблюдение» – специальное место, где изолируют прибывших из эндемичных районов или контактных с больными), были самой большой проблемой в комплексе противоэпидемических мероприятий: среди них надо было постоянно вести разъяснительную работу, их надо было постоянно сдерживать – и тем не менее они были самыми встревоженными и самыми пугливыми. Одно время обсуждался вопрос о создании наряду с муниципальной еще и медицинской милиции – так вот одной из задач была как раз подготовка сотрудников к работе в обсерваторах и на границах очагов. Идея очень здравая, но с финансовой точки зрения очень дорогая.

Кто их разберет: в высказываниях чиновников на тему коронавируса все сложнее отыскать логику

Кроме того, настоящая эпидемия – это безумный удар по экономике, который сложно выдержать. И речь даже не о малом или среднем бизнесе – настоящий, правильный карантин останавливает абсолютно всё. Пусть и на непродолжительное время.

Именно поэтому существует несколько критериев, которые определяют, приняла ли болезнь характер эпидемии или еще нет. Проще всего объяснить это на примере простого гриппа.

Для того чтобы объявить эпидемию, должно быть выполнено одно-единственное условие: в течение трех дней заболеваемость должна превышать эпидемический порог. Но эпидпороги были разные даже для каждого дня недели: так, в 90-е годы для понедельника он определялся в 54 тыс. человек (или, в пересчете на 100 тыс. населения, 600 человек), а для вторника уже был равен 24 тыс. (270 на 100 тыс. населения), для среды – 27 тыс. (300 на 100 тыс. населения) и так далее.

Цифры эти рассчитывались ежегодно и ежегодно обновлялись. Учитывалось множество факторов: наличие промышленных предприятий, транспортных артерий, число «организованных» детей (детей, посещающих детские сады и школы), число медработников на единицу населения, число коек в больницах… Сегодня цифры значительно изменились: в 2019 году для понедельника в Москве эпидпорог уже составлял 1340 человек на 100 тыс. населения, или 170 тыс. заболевших в сутки, для вторника – 630 человек на 100 тыс. и так далее – изменились многие социальные и экономические факторы, и, в частности, с 1996 года массово начали проводить иммунизацию населения от гриппа и ОРВИ.

Спорить с этими цифрами можно, можно их менять волюнтаристским решением, но они юридически значимы: внесены в приказы и в распоряжения.

Объявить эпидемию – нанести удар по экономике, говорили мне преподаватели в институте. Говорили опытные и умные санитарные врачи, включая Николая Николаевича Филатова, в то время руководителя СЭС столицы. «Мы постоянно идем по тонкой грани между распространением болезни и коллапсом экономики», – повторяли они, как мантру.

Для понимания: тогда же, в 90-е годы, эпидпорог по холере для Москвы составлял 20 заболевших из трех не связанных между собой источников, эпидпорог по чуме – один заболевший на город.

Для COVID-19 эпидпороги не определены. Никто не знает, сколько заболевших – вспышка заболеваемости, а сколько – уже эпидемия. Цифры есть, они очень разные, но приказом они не оформлены. Что странно: при всей своей коварности и при всей своей разнообразности ковид не такое уж и смертельное заболевание.

Тем более странным кажется объявление ВОЗ пандемии – оно юридически и научно ничем не обосновано. И решение это больше напоминает перестраховку, которую любят показывать в американских боевиках: неумное решение оказалось спусковым механизмом глобальной социальной катастрофы, не имеющим отношения к реальности.

Карантин

Как в XI веке до нашей эры и в XIV веке нашей эры, так и сейчас видов инфекционных агентов всего три (бактерии, вирусы и грибки), а путей их распространения – всего пять: воздушный, водный, контактный, гемоконтактный (через кровь, еще называют парентеральным) и фекально-оральный. Каждый из них делится на много подгрупп, еще больше ответвлений, но основа – это они.

И, как во все времена, единственным эффективным способом остановить эпидемию остается карантин.

Страна невозможностей: почему антиковидные меры не вызывают доверия россиян

Но настоящий карантин – это коллапс. Останавливается движение между городами, в том числе автомобильное и авиационное, а в крупных городах – между районами. Вводятся войска, которые за этим строго следят, создаются специальные бригады, обеспечивающие жизнедеятельность районов, останавливаются все предприятия, работающие по восемь часов в день, а на предприятиях непрерывного цикла создают специальные жилые зоны, где остается вторая смена, то есть работники переводятся на казарменное положение. Контакты между людьми максимально прекращаются. И всё это требует огромных бюджетных затрат.

Продолжается карантин два инкубационных периода, в особо тяжелых случаях может быть продлен еще на два. То есть от 28 до 112 дней. За это время любая инфекция оказывается локализована и побеждена.

Другой вопрос, что на эти дни полностью замирает экономика, а после карантина выявляется много психических расстройств, психологических травм и резко утяжеляется состояние почти всех хронических больных. Последствия карантина проявляются даже три–пять лет спустя, считалось в прежние годы.

Но карантин эффективен только при строгом соблюдении всех правил, главное из которых: замри там, где ты есть. Любое исключение – дорожка для инфекции. Полумеры сводят на нет все усилия и, соответственно, выбрасывают на ветер деньги, потраченные на подготовку и проведение карантина. А это сотни миллионов рублей в лучшем случае.

Маски и перчатки

История с масками как раз и является доказательством того, как трансформируются научные знания в мозгах дилетантов.

Обыватель считает, что первые маски появились в XVI веке, во время эпидемии чумы, – известные кожаные «клювы», которые закрывали лицо. Это не совсем верно: та маска была призвана защитить врача от заражения. По распространенной тогда теории, болезни передавались миазмами – «заразительными началами», которые растворялись в воздухе и таким образом попадали в организм здорового человека. Чтобы защититься от миазмов, и был придуман клюв; его наполняли ароматическими травами или солями, через которые проходил вдыхаемый воздух, а глаза закрывали стеклом или слюдой. Он, скорее, нес декоративную или психологическую функцию, но не защищал. Уже в XVII веке клювы стали считаться признаком косности и замшелости врача. В литературе много тому подтверждений.

В конце XIX века было точно установлено, что выдыхаемый хирургом воздух содержит множество бактерий, которые представляют опасность для открытых ран. И с 1897 года в Кёнигсберге, а позже – и во всех странах врачи-хирурги стали носить маски в операционных, защищая пациентов от инфекции. Маска стала символом прогрессивности доктора.

В 1910–1911 годах во время эпидемии маньчжурской чумы, одновременно и японские, и европейские врачи-терапевты стали носить хирургические маски как защиту от чумной палочки. Уже в 1912 году специальные научные работы доказали: хирургическая многослойная маска не защищает от вдыхаемых стафилококков, стрептококков и прочих инфекционных агентов. Подобные работы с тех пор появляются каждые 10 лет – исследуют разные конструкции и разные материалы. Но принцип остается неизменен: маска задерживает выдыхаемый воздух и малоэффективна против вдыхаемого.

Причем речь не идет о вирусах: маска задерживает капли размером 3 микрометра, а самый крупный вирус (гигантский вирус, который можно рассмотреть в световой микроскоп) в два раза меньше. Большинство же вирусов имеют размер от 18 до 400 нанометров, то есть меньше в тысячи раз. Для понимания сведем всё к миллиметрам: 0,003 мм удерживает медицинская маска, а размер вируса – 0,000018 мм.

Главное – маска работает максимум два часа, потом она превращается в источник заразы. По этой теме тоже есть множество исследований. Спорить с этим продолжает единственный человек – Геннадий Григорьевич Онищенко. Почему – остается загадкой.

Маска работает максимум два часа, потом она превращается в источник заразы

Сергей Кноков/ТАСС

Что же касается защиты рук (если помните, изначально власти требовали носить еще и перчатки), то кожный покров на все сто процентов защищает от проникновения вирусов. Аргумент же, что, попав на кожу, вирус потом при прикосновении к глазам передается глазам, критики не выдерживает: на перчатках он ведет себя так же. Бредовость этого поняли даже полные дилетанты.

А вот вреда от постоянного ношения маски и перчаток (подчеркну: вне операционных) гораздо больше. К тому же маски препятствуют инсоляции – облучению обычным солнечным светом, который опасен для любых вирусов.

Управленческий неликвид

При этом никто из власть имущих вслух не говорил о том, что депо для любых инфекционных агентов – системы кондиционирования воздуха. Именно их надо было обрабатывать: это дает почти 95-процентный эффект. Спорить с этим бессмысленно – опасность кондиционеров доказана самим фактом появления легионеллиозов («болезнь легионеров») и вспышками ОРВИ, обусловленными именно аппаратами для охлаждения и очистки воздуха, которые не имеют бактерицидной защиты. Но эти мероприятия требуют денег, причем значительных.

С первых минут все думающие врачи говорили о том, что вместо масок надо использовать современные бактерицидные средства, в первую очередь – бактерицидные лампы. Уже к началу 2020 года было доказано: вирус SARS-CoV-2 боится ультрафиолета, как, впрочем, и другие вирусы. Стандартных ламп с длиной волны 185–205 нм и мощностью 100 Вт и более достаточно для эффективного обеззараживания воздуха, а закрытые облучатели при правильной установке обеспечивают практически 95-процентную защиту и даже выше. Но население штрафовали за отсутствие масок.

Больной, носитель, выделитель

Есть очень простой тест на то, врач перед тобой или нет. Хороший врач, а не жертва ЕГЭ, никогда не скажет «перелом руки» – только «перелом предплечья», или «перелом плеча», или «перелом луча в типичном месте». Врач никогда не скажет «простуда» – нет такого класса заболеваний…

На четвертом курсе мединститута я нарвался на пересдачу, когда сказал преподавателю, что больной болеет бессимптомно. Несмотря на то, что всё остальное в ответе было правильным, моя зачетка моментально полетела в сторону двери, а я пошел вслед за ней. Примечательно, что тот мой преподаватель позже стал руководителем большой противоэпидемической службы, получил орден за борьбу с птичьим, а затем – и свиным гриппом и до сих пор считается одним из корифеев российской эпидемиологии.

Я тогда подрабатывал фельдшером на скорой помощи, на подстанции во время дежурства пожаловался на несправедливость решения – и был поднят на смех. «Правильно тебя поперли, – единодушно высказались все уважаемые мной врачи смены. – Надо понимать, что если нет симптомов, то и нет болезни. Он либо носитель, либо выделитель, но никак не больной. Это фундамент медицины, и такие ошибки делать нельзя».

Поясню: инфекционный агент в организме может поразить человека, и тот болеет. Это – больной. Но возможно, что инфекционный агент, попав в организм, сталкивается с сильным сопротивлением, и болезнь развития не получает – однако и сил у иммунной системы полностью уничтожить инфекционного агента не хватает, и он продолжает жить в организме, не развиваясь. Это – носитель. А бывает, что сам организм не болеет, но инфекционный агент в нем размножается и выходит наружу. Этот человек – выделитель. Но никак не больной.

Говорить, что нынешние руководители здравоохранения – жертвы пресловутого ЕГЭ, не приходится. Поэтому «бессимптомный больной», вылетающее из их уст, – конъюнктура. Кстати, в последнее время, когда медицинское сообщество подняло их на смех, это словосочетание исчезло из речей и научных работ.

Патологическая анатомия

Во все времена первыми на борьбу с новыми инфекциями (рядом с терапевтами и инфекционистами) вставали патанатомы. В истории советской медицины множество примеров, когда они быстро определяли механизм развития болезни, а часто – и саму болезнь. Достаточно вспомнить вспышку легочной чумы в 1939 году или завоз натуральной оспы в Москву в 1959-м.

В РФ уже в 90-е годы патанатомы много сделали для локализации дифтерии, внезапно вернувшейся в популяцию (именно из-за массового отказа населения от вакцинации).

В ситуации с COVID-19 так не случилось. По известной мне информации, опытные патанатомы впервые увидели тело погибшего от ковида только на пятой неделе от начала эпидемического процесса. Они сумели дать несколько важных рекомендаций, коренным образом изменивших подходы к лечению, но время, безусловно, было упущено.

Кстати, именно в то время я был в командировке в одном очень далеком от Москвы регионе и в кабинете главного специалиста беседовал с ним на темы, совсем не связанные с ковидом. Волею судеб именно в этот момент по телевизору шли новости, из которых мой визави услышал, что в его регионе выявлены и изолированы двое больных с ковидом. Для него это было полной неожиданностью: один из руководителей большой и важной медицинской службы узнал о происшествии из заявления Татьяны Голиковой, а не установленным порядком. Вообще-то такое просто недопустимо.

Вакцинация

Среди врачей, и даже среди хороших врачей, есть противники вакцинации, но не потому, что сам принцип плох, а потому, что механизмы возникновения осложнений малоизучены, да и зачастую качество вакцин вызывает сомнения. Это нормально (особенно для такого противоречивого сообщества, как врачи). В условиях обострения эпидемической ситуации абсолютное большинство медиков будет уговаривать сделать прививку, и не только по требованию начальства.

К сожалению, механизмы возникновения осложнений после новых вакцин пока малоизучены, поэтому даже среди медиков есть противники вакцинации

Виктор Коротаев/Коммерсантъ/Vostock Photo

Именно уговаривать, а не вынуждать. Закон не поменялся, и информированное добровольное согласие на любое медицинское вмешательство ни при каких условиях не отменено. А это – базовый принцип медицинской помощи, с которым иногда приходится спорить, но который никто не отрицает. Яркий пример: некоторые религии, которые отрицают переливание крови. Совсем недавно, в 2017–2019 годах, врачи и юристы разработали схему: моментальное обращение в суд и получение судебного решения. В стране, где церковь отделена от государства, это не только спасает жизни маленьких (как правило) детей, но и защищает врача от дальнейшего преследования.

К тому же врачи до сих пор помнят про талидомид: широко разрекламированный и эффективный седативный (успокаивающий и снотворный) препарат. Изобретенный в 1955 году, он был разрешен к клиническому применению в 1957-м и к 1960 году не только занял второе место по продажам (после аспирина) в Германии и ряде других стран, но и включался в состав других комплексных лекарств. Его, в частности, активно рекомендовали беременным для подавления тошноты.

И только в 1961 году стало известно, что талидомид вызывает ряд серьезных заболеваний и безусловно приводит к мутации плода, если его принимать на ранних сроках беременности. С 1955 по 1961 год в 30 странах мира родилось, по разным данным, от восьми до двенадцати тысяч детей с серьезными пороками: без конечностей, с недоразвитыми органами, без глаз и даже органов. Две трети из них не дожили до первого дня рождения. Речь идет только о доказанных случаях прямой причинно-следственной связи между уродством и приемом талидомида.

Причиной трагедии, если говорить коротко, стал эффект оптической изомерии (значимость которого тогда и была открыта) – состав и строение молекул талидомида было одинаковым, а вот расположение – зеркальным, как две руки у человека. Один изомер талидомида действительно был лекарственным средством, а вот второй встраивался в ДНК плода и вызывал мутации, не оказывая терапевтического эффекта.

В ходе клинических испытаний, если бы они проводились правильно даже по требованиям середины 50-х годов, это было бы выявлено и препарат не получил бы разрешения. Но исследования проводили наспех и без должного контроля. Талидомидовый скандал стал поворотным в историях с клиническим разрешением применения лекарственных средств. В частности, минимальные сроки, прописываемые в календаре испытаний, стали измеряться месяцами и годами.

Сегодня врач обязан разъяснить эффект от предлагаемого лечения, перечислить все возможные осложнения и степень риска. В противном случае он несет ответственность, зачастую даже уголовную.

Это касается и вакцинации даже в условиях эпидемии. (Кстати, не знаю, как сейчас, а ещё три года назад действовало прописанное во многих нормативных документах правило: во время эпидемического подъёма проводить вакцинацию запрещено! Критически опасно вводить ослабленный патоген в уже инфицированный организм). Но что касается вакцин от COVID-19 – нет исчерпывающей достоверной информации ни о самих препаратах, ни о результатах их применения. Обязательство расследования каждого случая осложнения было внесено во «временные методические рекомендации профилактики, диагностики и лечения новой коронавирусной инфекции» только 21 сентября 2021 года – в 12-ю редакцию, спустя восемь (!) месяцев после начала массовой вакцинации (сейчас действует 13-я редакция, это положение сохранено). Мягко говоря, это поздно. А информации об осложнениях до сих пор нет. Хотя каждый врач уже сталкивался с самыми неожиданными эффектами, проявившимися после введения вакцин. Например, многие из моих знакомых говорят о парезах кишечника (подчеркну: после – не значит вследствие). Причем у лиц, которые получили вакцину, но не были инфицированы SARS-CoV-2.

Только восемь месяцев спустя субъектам рекомендовали создать региональные иммунологические комиссии, которые могут быть привлечены к расследованию каждого случая. Не «должны» привлекаться, а «могут быть»… С точки зрения советской медицины и советского здравоохранения такое невозможно себе представить.

Лично я, столкнувшийся с эпидемией дифтерии в Москве в середине 90-х годов, однозначный сторонник вакцинации – но только проверенными вакцинами. И гораздо больше боюсь повторения талидомидовой трагедии – с учетом все-таки небольшого процента летальности при COVID-19.

Автор – врач-кардиолог

Избранные статьи в telegram-канале ProfileJournal
Больше интересного на канале Дзен-Профиль
Самое читаемое