- Посредники с лицензией
- На откуп губернаторам
- «Штрафуют за каждую запятую»
- Экономия под большим вопросом
- По примеру федеральных учреждений
- Сами себя не высекут
- С кого начнут
Посредники с лицензией
Выбор в пользу страховой модели организации здравоохранения в России был сделан еще в 1991 году. Закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ», в который по предложению правительства вносятся изменения, приняли в 2010-м.
Сегодня 5,1% страховых взносов идет в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС). Оттуда деньги перечисляются в территориальные фонды (ТФОМС) в виде субвенций на оказание бесплатной медпомощи в рамках базовой программы ОМС. По согласованию с ФОМС губернаторы утверждают структуру терфондов и назначают их глав.
Своего рода посредниками между ТФОМС, медицинскими организациями и застрахованными гражданами являются страховые медицинские организации (СМО), но только если они получили лицензию Центробанка, включены в региональный реестр и заключили договор о финансовом обеспечении ОМС с территориальным фондом. Деньги из ТФОМС попадают в больницы и поликлиники через СМО.
Не сформирована и непрозрачна: почему система ОМС нуждается в донастройке
«Мысль о том, что качество и порядок оказания медпомощи должны контролироваться, в 90-е годы была революционной, и контроль тогда отдали не медучреждениям и не ведомственным структурам, а независимым страховым организациям», – напомнил в разговоре с «Профилем» сопредседатель Всероссийского союза пациентов Ян Власов. С тех пор вопрос о том, нужны ли вообще страховые организации в системе ОМС, поднимался неоднократно, но попыток совсем отодвинуть их в сторону раньше не делалось, говорит он.
Действующий закон дает пациенту право выбора страховой компании. Она должна осуществлять сопровождение, в том числе информационное, застрахованных граждан на всей территории РФ. В плановом порядке выборочно или по жалобам СМО проводят экспертизу качества оказываемых медуслуг. Если выявлено нарушение, больница или поликлиника могут быть наказаны удержанием части оплаты за услуги, а то и оштрафованы. Иногда страховые компании представляют интересы пациентов в судебных тяжбах с врачами или медучреждениями и в случае положительного решения могут рассчитывать на часть отсуженной суммы.
На откуп губернаторам
Обсуждаемый законопроект наделяет главу региона правом без согласования с Москвой передавать полномочия страховых медицинских организаций территориальному фонду ОМС не менее чем на три года. В течение двух недель об этом решении нужно будет уведомить Минздрав, ФОМС и СМО, а в силу оно может вступить через год.
В заключении Счётной палаты (СП) на инициативу обращается внимание, что предъявленные правительством материалы «не содержат описание предполагаемых целей и ожидаемых результатов». На пленарном заседании Госдумы глава ФОМС Илья Баланин сказал лишь, что нововведение призвано «обеспечить гибкость при реализации переданных субъектам РФ полномочий в сфере ОМС».
Аудиторы СП также отметили, что отсутствие в законопроекте единых для всех субъектов РФ критериев принятия решений главами регионов «может повлечь за собой неединообразную практику правоприменения» и привести к дисбалансу системы ОМС.
«Мы внимательно относимся к этому замечанию и, безусловно, понимаем необходимость прописать критерии, которыми руководствовались бы губернаторы. Сейчас идут обсуждения, какими они могли бы быть», – рассказал «Профилю» глава профильного думского комитета по охране здоровья Сергей Леонов (ЛДПР). Соответствующие поправки, по его словам, внесут в текст законопроекта во втором чтении.
«Штрафуют за каждую запятую»
Если глава региона воспользуется новым полномочием, оплатой оказываемых пациентам услуг и контролем их качества займется территориальный ФОМС. В Госдуме одним из аргументов в пользу такого подхода называют отсутствие у фондов коммерческой заинтересованности в зарабатывании денег при проведении экспертизы качества лечения.
Около 30 млрд руб. страховых взносов по стране получают страховые медкомпании от ТФОМС на ведение дел и около 5–6 млрд руб. зарабатывают на штрафах, говорил замглавы думского комитета по охране здоровья Алексей Куринный (КПРФ).
Правда, по действующему закону не вся сумма удержанных с поликлиник или больниц средств и штрафов становится доходом страховых компаний. Они получают 15% сумм, выявленных по итогам проведения экспертизы качества медпомощи или экономической экспертизы и необоснованно предъявленных медорганизациями к оплате, и 25% штрафов, уплаченных медорганизациями за неоказание помощи, несвоевременное оказание или оказание медпомощи ненадлежащего качества.
Но если штрафы будут назначать ТФОМС, деньги полностью пойдут на оплату медпомощи, как и средства, которые перечисляются на ведение дел страховым медорганизациям, уверяли поддержавшие инициативу правительства депутаты.
Законопроект «фактически изменит всю систему ОМС», заявил с трибуны Госдумы Сергей Леонов. Сейчас врачи «измучены страховыми частными медицинскими компаниями, которые штрафуют за каждую запятую», а если медики перестанут тратить время и нервы на дискуссии с ними, то станут «более лояльно» относиться к пациентам. Частные страховые компании, по мнению Леонова, должны заниматься только добровольным медицинским страхованием (ДМС) и страхованием мигрантов.
(Иллюстрация)
Stock-Asso/Shutterstock/FotodomЭкономия под большим вопросом
В финансово-экономическом обосновании к законопроекту говорится, что никаких дополнительных ассигнований его реализация не потребует. Но аудиторы СП полагают, что «расширение полномочий территориальных фондов приведет к увеличению расходов на их содержание», а средства на обеспечение деятельности ФОМС и ТФОМС и сейчас порой тратятся неэффективно.
Счётная палата ссылается на результаты проверки 2025 года. Она показала, что в субъектах РФ нет единообразного подхода к формированию затрат терфондов на выполнение их функций, включая «количество филиалов, штатную численность работников и расходов на оплату труда». Дифференциация расходов субъектов РФ на содержание своих ТФОМС значительная, отмечают аудиторы, и есть риски, что денег на обеспечение новых функций территориальным фондам может понадобиться больше, чем направлялось страховым организациям на ведение дел по ОМС. Впрочем, одновременно СП зафиксировала и случаи «формального подхода» экспертов СМО к проведению экспертизы.
Как бы то ни было, терфондам для организации контроля придется привлекать дополнительных специалистов в лице врачей-экспертов, признала на пленарном заседании докладчик от профильного комитета Тамара Фролова (ЕР).
Добровольно-обязательно: чем обернется для россиян объединение ОМС и ДМС
Менее одного процента от финансирования по программе госгарантий оказания бесплатной медпомощи, которые получают СМО за проведение вневедомственного контроля, не хватит на выстраивание полноценных кадровой и технической инфраструктур в ТФОМС для экспертизы качества и информационного сопровождения пациентов, заявил на круглом столе в Общественной палате член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре Алексей Старченко.
«На первых порах экономии может и не быть, но в дальнейшем она возможна, так считают Минздрав и ФОМС», – сказал «Профилю» Сергей Леонов.
С 1 января 2027-го полномочия утверждать порядок определения нормативных расходов на выполнение функций территориальными фондами и порядок согласования размеров этих расходов с федеральным центром тот же законопроект передает ФОМС.
По примеру федеральных учреждений
«Ничего страшного не произойдет, мы абсолютно убеждены. Федеральные учреждения работают без страховых компаний, новые регионы работают без страховых компаний», – перечислял Куринный.
По мнению Власова, эти примеры не показательны. В ДНР, ЛНР, Запорожской и Херсонской областях на момент присоединения к России система здравоохранения была организована по-другому, «выламывать» из нее страховые компании не приходилось. Контроль за работой федеральных лечебных учреждений с 2021 года действительно осуществляет ФОМС, напрямую финансирующий оказание высокотехнологической помощи. Но таких учреждений немного, и количество обслуживаемых ими граждан несопоставимо с числом застрахованных в крупных страховых компаниях («СОГАЗ-Мед» – около 40 млн человек, «Капитал МС» и «МАКС-М» – около 20 млн).
Из статистики Минздрава, опубликованной «Коммерсантом», следует, что в 2021–2025 годах ФОМС провел в федеральных клиниках и больницах 186 тыс. медико-экономических экспертиз и 68 тыс. экспертиз качества медпомощи. По данным же Всероссийского союза страховщиков, только в 2024-м страховые компании провели свыше 30 млн экспертиз по программе ОМС и 170 млн информирований застрахованных лиц.
Сами себя не высекут
В первом чтении законопроект в Госдуме не поддержали только справороссы. Сегрегация граждан РФ по территориальному принципу усилится, говорил Михаил Делягин (СР). Единое правовое поле страны, по его словам, все больше «превращается в лоскутное одеяло, где в одном регионе у пациента есть возможность выбрать страховую компанию, а в соседнем он этого права будет лишен». Да, штрафов много, признал депутат, но, если они необоснованны, их оспаривают в суде, «а если обоснованны, это, простите, защита пациента».
Передавать единоличное право решать судьбу страховых медкомпаний в регионе его главе неправильно, полагает Ян Власов. «Губернатору подчиняются департамент здравоохранения, территориальный фонд ОМС и лечебные учреждения, – объясняет эксперт. – Представьте себе, что ТФОМС решил там проверить качество медпомощи по обращению какого-то человека, и находят какие-то недоработки или ошибки. Они что, сами себя высекут, что ли?».
Эксперты: реформа ОМС создаст системные риски для экономики и бизнес-среды в здравоохранении
Но Сергей Леонов призывает не доводить дискуссию до абсурда: «Давайте тогда скажем, что прокуратура не может эффективно проверять другие госучреждения, потому что она сама – госучреждение».
«Все учреждения управляются административным путем: что собственник приказал, обязано быть выполнено без всяких оговорок. А в здравоохранении между собственником (государством) и его учреждением появляется это самое пятое колесо – страховая компания, с которой государство (ТФОМС) заключает договор. Административные отношения больше 30 лет назад таким образом перевели в гражданско-правовые, что неправильно», – сказал «Профилю» юрист Александр Саверский (Лига защитников пациентов).
«Мы не против того, чтобы страховые медкомпании выводились из системы ОМС, единственное, что беспокоит, – каким образом это делается. Предложенный механизм действительно разрушает работающую модель ОМС как общероссийскую», – полагает Саверский.
С кого начнут
Депутаты из КПРФ и ЛДПР на заседании Госдумы напомнили, что и раньше предлагали законопроекты об изъятии страховых компаний из системы ОМС, но они отвергались, поэтому «хорошо, что сейчас мы перестроились» (Алексей Куринный).
Но, если принципиальное решение постепенно убрать страховые компании из цепочки ОМС властями принято, почему бы не начать с детально проработанного эксперимента с понятными временными и пространственными рамками? «Значит, сильно торопятся», – полагает Власов. Теперь, по его словам, вся ответственность за принятое решение и возможные негативные последствия ляжет на главу региона, а федеральный центр как бы ни при чем.
«Минздрав уверяет, что есть такие субъекты РФ, которые пока не планируют на новую модель переходить, но есть и те, что готовы. Думаю, начнут с тех, где работает всего одна страховая компания и никакой конкуренции нет, – говорит Сергей Леонов. – Губернатор же не враг своему региону, в любом случае он не примет решение, если не будет понимать, что у него ТФОМС готов на себя такие функции взять».
По одной СМО на данный момент зарегистрировано в 22 регионах, среди них Камчатка, Астраханская и Ивановская области, Дагестан, Калмыкия, Хабаровский край и Амурская область.
Второе чтение законопроекта запланировано на 18 ноября. В конце октября ВЦИОМ сообщил о результатах опроса, проведенного по заказу Всероссийского союза пациентов: о планируемых изменениях в системе ОМС знают 3% россиян, на улучшения надеются лишь 12%.
