Не сформирована и непрозрачна: почему система ОМС нуждается в донастройке

Действующие механизмы защиты прав граждан в системе ОМС недостаточно эффективны, выяснили аудиторы. Не в полной мере реализуются такие права пациентов, как право на выбор врача, получение от Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) и его территориальных органов информации о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи, а также на защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

Просите отказ: как пациентам отстоять свои права в больницах и поликлиниках

Часто пациенты плохо осведомлены о своих правах, но и наличие знаний не помогает им реализовать их в полном объеме. По мнению аудиторов, причина в несовершенстве законодательства.

Обеспечение прав застрахованных граждан закреплено в уставе Федерального фонда ОМС, однако профильный закон 326-ФЗ не наделяет организацию такими полномочиями. Он даже не обязывает фонд и его территориальные подразделения предоставлять клиентам достоверную информацию о видах, качестве и условиях получения медицинской помощи. Более того, в законодательстве отсутствует само определение понятия «система защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС».

У территориальных фондов ОМС есть полномочия на защиту прав и интересов россиян в судебном порядке, но они ими не пользуются: за два года не подали ни одного иска. Иногда это делают страховые медицинские организации, несмотря на то что такое право у них отсутствует. В целом же бремя защиты своих прав в судебном порядке практически полностью ложится на граждан. При этом статистика показывает, что иски граждан удовлетворяются судами гораздо реже, чем заявления страховых медорганизаций: около 60% против 78%.

Досудебная защита фактически сводится к рассмотрению обращений граждан, при этом какие-либо единые подходы к отнесению спорных случаев к обоснованным не установлены. Как показал анализ Счетной палаты, в 2019 году 19% спорных случаев были отклонены или остались неудовлетворенными. При этом территориальные фонды ОМС удовлетворили в досудебном порядке 47% обращений, страховщики – 94%. В 2020-м ситуация изменилась к лучшему: почти 100% и 92% спорных случаев соответственно. Общая сумма возмещенного ущерба в 2019 году превысила 84 млн рублей, в 2020-м – 106 млн рублей.

Тревожные симптомы: почему в России растет количество конфликтов между врачами и пациентами

Предоставляемая в системе ОМС юридическая поддержка пациентов в части досудебной и судебной защиты их прав является недостаточной, убеждены аудиторы. Например, в Санкт-Петербурге ряд страховщиков оказывают гражданам содействие в подготовке материалов к судебному разбирательству, в том числе в составлении исковых заявлений о компенсации морального вреда. Однако, по статистике, из шести исковых заявлений по пяти было отказано, по одному дело прекращено.

Как показала проверка, страховые организации и территориальные ОМС практически не влияют на обеспечение качества и доступности медпомощи. Они проводят экспертизы медорганизаций преимущественно ретроспективно. Механизм работает в случае наличия конкретной жалобы, в остальном он направлен на возмещение ущерба системе OMC.

По мнению аудиторов, проблема в недостаточной мотивации участников ОМС. Так, распределение объемов медицинской помощи и, соответственно, объема средств между медорганизациями не зависит от уровня удовлетворенности граждан доступностью и качеством услуг, от количества жалоб и устранения нарушений.

Для обеспечения системного подхода к защите прав пациентов в регионах были специально созданы координационные советы. На сегодня они являются единственной площадкой для взаимодействия участников ОМС и органов власти. Однако, как выяснила Счетная палата, они пока не справляются с поставленной задачей. Их работа носит номинальный характер, а принимаемые решения никем не востребованы.

Проблема обсуждалась на коллегии Счетной палаты в присутствии представителей Минздрава и ФОМС. Они в целом согласились с тем, что система нуждается в донастройке.
Как отмечают в ФОМС, в конце 2020-го и в 2021 году в законодательство об обязательном медицинском страховании были внесены важные изменения, направленные на совершенствование защиты прав застрахованных. Кроме того, ведется модернизация государственной информационной системы ОМС – это должно существенно повысить уровень информированности граждан об их правах и возможностях. Например, в этом году россияне смогут подавать обращения, связанные с оказанием медпомощи, через портал госуслуг.

«В настоящее время готовится ко второму чтению в Государственной думе законопроект, выстраивающий систему мониторинга и оценки деятельности страховых компаний, формирования их рейтингов. Это послужит дополнительным стимулом для более качественной и клиентоориентрованной работы страховых компаний», – говорится в официальном комментарии ведомства.

В 2022 году работа продолжится, утверждают в ФОМС. В частности, будут внедрены целевые показатели и критерии эффективности медицинских и страховых организаций, что позволит сделать более эффективной защиту прав граждан.