Тревожные симптомы: почему в России растет количество конфликтов между врачами и пациентами

О росте числа жалоб россиян на некачественную медпомощь сообщают в разных ведомствах. Так, Росздравнадзор в 2020 году получил 71,4 тыс. обращений, посвященных качеству и безопасности медицинской деятельности, и 34,8 тыс. – по вопросу обеспечения лекарствами. Это на 37% больше, чем годом ранее. Провели 8281 проверку, причем 96% из них были внеплановыми, то есть по обращениям граждан. В результате было выявлено 6,2 тыс. нарушений, которые касались прав граждан в сфере охраны здоровья.

Количество недовольных качеством медпомощи растет ежегодно, сообщал и председатель Следственного комитета России (СКР) Александр Бастрыкин. С 2012 до 2017 год число таких обращений увеличилось почти в три раза. В 2018-м СКР принял решение о создании отделов по расследованию ятрогенных преступлений, то есть связанных с ненадлежащим оказанием медицинских услуг и врачебными ошибками. Ведомство даже предлагало ввести в Уголовный кодекс «врачебные» статьи: 124.1 «Ненадлежащее оказание медицинской помощи (медицинской услуги)» и 124.2 «Сокрытие нарушения оказания медицинской помощи». По первой предлагалось наказание в виде лишения свободы на срок от двух до семи лет, по второй – до четырех лет. Пока это предложение не реализовано.

В 2019 году СКР получил 6,5 тыс. жалоб на медиков и возбудил более 2,1 тыс. уголовных дел. При этом в суд было направлено всего 273 дела (рост на 10% по отношению к 2018-му). В первом квартале 2020 года в суды было передано 52 уголовных дела. Более позднюю статистику СКР не публиковал, сообщая лишь об отдельных доследственных проверках и уголовных делах.

Право на ошибку

Количество жалоб от пациентов перманентно увеличивается последние 10 лет, то есть с начала реформы здравоохранения (официально ее принято называть оптимизацией), утверждает президент Межрегиональной общественной организации «Лига защиты врачей» Семен Гальперин. По его мнению, именно она привела к тому, что медицинская помощь в России стала менее доступной и во многих ситуациях хуже по качеству. COVID лишь сыграл роль лакмусовой бумажки, выявив все недостатки системы.

«Весь этот поток жалоб от пациентов идет к чиновникам, которые должны на них прореагировать, а крайними назначают врачей. Но проблема не во врачебных ошибках, а в плохой организации системы медицинской помощи», – убежден он.

Тенденция последних лет – реальное лишение свободы за врачебные ошибки. Примеров подобных громких дел много. Более того, врача еще в статусе подозреваемого заключают под стражу на длительный срок – например, в деле калининградских врачей, подчеркнул Гальперин.

Речь идет о резонансном уголовном деле, возбужденном в отношении и.о. главврача калининградского роддома Елены Белой и реаниматолога-анестезиолога регионального перинатального центра Элины Сушкевич. Следствие обвиняет их в убийстве недоношенного новорожденного ребенка в ноябре 2018 года. В декабре 2020-го Калининградский областной суд оправдал врачей, но сторона обвинения подала апелляцию, и решение отменили. Повторное рассмотрение дела состоится в Московском областном суде, при этом обвиняемых заключили под стражу и отправили в следственный изолятор до 4 января.

Почему ради статистики российские врачи идут на должностные преступления

«Нигде в мире врачебные ошибки не криминализированы, то есть уголовной ответственности за них нет. Врач в первую очередь человек, и ему свойственно ошибаться, как и представителям других профессий. Если сажать врачей за ошибки, то очень скоро лечить людей будет некому», – говорит Гальперин. По его словам, исход врачей из профессии уже приобретает массовый характер: гораздо более выгодно и безопасно работать медицинским представителем какой-нибудь фармацевтической компании.

Вопреки распространенному мнению профессиональные сообщества нечасто вступаются за своих, утверждает эксперт. Возможно, поэтому побед в судах не так много.

Впрочем, далеко не все пациентские жалобы лежат в плоскости уголовного расследования. Чаще всего пациенты и их родные подают административные иски с требованием компенсации за некачественную медпомощь, и профессия медицинского адвоката становится все более популярной.

В случае административных исков помочь могло бы страхование врачебной ответственности, рассказал Гальперин. Такая практика, когда пациенту выплачивается компенсация из средств страховой компании, широко распространена в западных странах. В России она тоже разрешена, но пока не развита. Сейчас обсуждается вопрос о том, чтобы сделать этот вид страхования обязательным. Но у врачей просто нет денег, чтобы платить страховые взносы. «Лига защиты врачей» выступает за то, чтобы обязанность приобретения страховки лежала на медицинском учреждении.

По букве закона

Проблема находится в плоскости законодательства, считает адвокат коллегии адвокатов «Московский юридический центр», советник по информационной политике президента Гильдии российских адвокатов Людмила Матвиенко. «Оказание медицинской помощи считается услугой, а услуги регулируются законом о защите прав потребителей. Это питает пациентский экстремизм, так как закон обязывает врача оправдываться в суде с позиции презумпции виновности, а недобросовестным пациентам дает возможность обогащения», – пояснила она.

По словам адвоката, непосредственно уголовное преследование врачей началось в 2018 году, когда в СКР были созданы специальные отделы по расследованию ятрогенных преступлений, – именно с тех пор изменился порядок рассмотрения жалоб. До этого каждая жалоба пациента сначала рассматривалась врачебной комиссией Минздрава, и только по ее решению, если у комиссии возникли критические замечания к работе врача, обращение могло быть направлено в правоохранительные органы. Сейчас все жалобы сразу направляются в Следственный комитет, а врачебная комиссия рассматривает их параллельно: ее мнение может быть принято во внимание следователями, но больше не является причиной доследственной проверки.

Пациентский экстремизм быстро развивается в России вслед за западными странами, растет нетерпимость по отношению к медикам, утверждает Людмила Матвиенко.

Чаще всего врачей привлекают по трем статьям: 109.2 («Неумышленное убийство»), 238 («Некачественное оказание услуг») и 293 («Халатность»). Привлечение калининградских врачей по статье 105 («Умышленное убийство») уникально.

Приговор врачу-гематологу Мисюриной за врачебную ошибку отменили

Впрочем, далеко не все доследственные проверки заканчиваются возбуждением уголовных дел, не все уголовные дела – судами, а не все суды – признанием виновности врача. Напротив, по таким делам больший процент оправдательных приговоров, чем по другим. По статистике, медицинские дела дают 4% оправдательных приговоров, тогда как другие в среднем – 0,5%, отметила Матвиенко.

С 2019 года Гильдия российских адвокатов организует дополнительную подготовку врачей по этому профилю. В частности, адвокаты читают медикам лекции по уголовному процессу, где рассказывают, как реагировать на жалобы, как вести себя во время доследственной проверки, как избежать конфликта с пациентом и грамотно погасить его.

«По моим наблюдениям, врачам очень свойственна гиперответственность. Например, один из них не выписал пациенту лекарство, которое был обязан выписать, потому что знал, что его нет в аптеках. Он выписал что-то другое, а его потом обвинили в нарушении протокола. В другом случае врач скорой помощи не вызвал вторую скорую, как прописано регламентом, потому что знал, что в городе работают всего две бригады, а вызовов сотни. В итоге обвиняют врача, а не аптеку, больницу, поликлинику и организаторов здравоохранения. Таких ситуаций мы учим избегать», – рассказала адвокат.

На передовой

На днях Национальная медицинская палата (НМП) выступила с предложением на период пандемии установить мораторий на судебное преследование медработников по делам, связанным с оказанием медпомощи пациентам с коронавирусной инфекцией. По мнению объединения, некоторые правозащитные адвокатские организации ради собственного обогащения начали активно формировать спрос на свои услуги, побуждая пациентов подавать в суд на медорганизации для компенсации морального вреда.

В этом четко ощущаются черты явления, которое носит название «потребительский экстремизм», убеждены в сообществе. Адвокаты готовы формировать к медучреждениям миллионные иски, лидирующую роль в которых играет бизнес-составляющая.

«Формирование коммерческого спроса на адвокатов, оказывающих содействие в составлении исков против медорганизаций, может серьезно дестабилизировать ситуацию, а сами призывы к пациентам обращаться в суд – это преступление против общества и врачей», – заявляют в НМП.

Нельзя зарабатывать на недостатках организации работы врачей, подчеркивается в обращении. Лечение ковидных больных – это практически военная ситуация.

При этом НМП подчеркивает, что не осуждает людей, которые решили обращаться в суды, считая, что действия врачей повлекли неблагоприятные последствия для их здоровья или здоровья их близких, и не оспаривает то, что медорганизации должны нести ответственность за некачественное лечение пациентов. Не следует намеренно засуживать врачей в ситуации, когда они прилагают все усилия для борьбы с коронавирусной инфекцией, спасая ежедневно тысячи жизней. И врачам, и пациентам сейчас одинаково непросто, а судебные иски не способны решить организационные проблемы, но при этом могут дестабилизировать и без того тяжелую работу медицинских организаций и вызвать препятствия в оказании медпомощи нуждающимся в ней людям, включая увольнение специалистов.

С августа 2021 года проверяются все случаи летального исхода, говорят в НМП. Врачебное сообщество готово совместно с органами власти решать существующие проблемы в оказании медицинской помощи и выступает за объективную оценку профессиональной деятельности врачей. Но судебное разбирательство – это крайняя мера.

«В системе ОМС существуют механизмы досудебного решения конфликтов с медицинскими организациями. Кроме того, если мы посмотрим на опыт развитых стран, то большинство спорных конфликтов решается вне залов суда. Комиссии по врачебным ошибкам разбирают конфликтные ситуации и выносят решения, которые позволяют урегулировать ситуации, не прибегая к длительному и дорогостоящему судебному рассмотрению. Как показывает статистика, если в редких случаях дело все же доходит до суда, то расхождения между судебным решением и решением врачебной комиссии не превышают 1%. В нашей стране институт независимой экспертизы только начинает набирать силу, но мы готовы проводить комплексную экспертизу с привлечением ведущих специалистов для подготовки независимого заключения», – говорится в заявлении палаты.

Цивилизованное решение

Тенденция к росту числа конфликтов между врачом и пациентом возникла не вчера, но обе стороны воспринимают ее крайне остро, говорит медицинский адвокат Татьяна Иванова. «Пациенты измучены своими заболеваниями, оптимизацией здравоохранения, очередями и другими трудностями, сопровождающими обращение за медицинской помощью. При этом СМИ регулярно заявляют о росте числа уголовных дел в отношении медицинских работников. Это порождает у врачей убежденность в том, что «кругом враги», на них нападают все: недовольные пациенты, проверяющие, следователи… В среде медиков существует стойкое мнение, что врачей очень много привлекают к уголовной ответственности, скоро всех пересажают и некому будет работать», – рассказала она.

В то же время статистические данные не столь удручающие. Согласно открытым данным СКР, уголовные дела возбуждаются меньше чем по 3% заявлений о преступлении, а в суд направляется менее 8% от общего числа возбужденных дел. Таким образом, абсолютное большинство дел прекращается еще на стадии следствия.

Здоровье в режиме онлайн: чем телемедицина может помочь врачам и пациентам

Отчасти это связано с тем, что все статьи УК, по которым традиционно привлекают к ответственности врачей за некачественное оказание медицинской помощи, предполагают наличие прямой причинно-следственной связи между деянием врача и наступившим последствием. Ее устанавливает судебно-медицинская экспертиза. Критерии, при которых эксперты ее усматривают, достаточно жесткие, поэтому чаще они дают заключение о «непрямой» или «косвенной» связи. В этой ситуации уголовное дело подлежит прекращению. Однако у пациента остаются возможности для возмещения морального вреда в гражданском процессе, хоть и в меньших размерах, чем если бы по уголовному делу состоялся обвинительный приговор.

К сожалению, у нас пока отсутствуют иные механизмы урегулирования конфликтов между врачами и пациентами, кроме обращения в правоохранительные органы, констатирует адвокат. Например, наличие специального сотрудника больницы, обученного переговорным навыкам и ответственного за общение с конфликтными пациентами и их родственниками. Сами же медики из-за тотальной перегруженности и в силу многих других причин зачастую общаются с недовольными пациентами резко и эмоционально.

«Самая частая жалоба, которую приходится слышать на приеме медицинскому адвокату: «Когда мы пришли в больницу, чтобы разобраться в инциденте, с нами так ужасно поговорили!» И именно описанию этих диалогов, а не ошибкам врача они посвящают большую часть своего повествования. В то же время в моей личной практике есть примеры, кода удачно проведенный переговорный процесс гасил в родственниках умершего пациента желание судиться. Переговоры с недовольным пациентом или его родственниками – это возможность по крайней мере контролировать ситуацию. Выслушать гражданина, выразить сочувствие, объяснить ему, как развивалось заболевание и почему причина неблагоприятного исхода не в действиях врачей, – этого порой бывает достаточно для того, чтобы погасить конфликт. Одна-две беседы могут сохранить врачу и больнице деньги, нервы, а в отдельных случаях – свободу. Безусловно, это должен делать специально подготовленный человек», – рассказала адвокат.

По мнению Татьяны Ивановой, снижение взаимной напряженности между медицинскими работниками и пациентами требует очень большого числа изменений прежде всего в государственной системе здравоохранения, что, в свою очередь, требует политической воли.

У большинства больниц достаточно слабая юридическая служба, констатирует адвокат, управляющий партнер коллегии адвокатов «Марк Лабеон» Игорь Кобзарев. Врачи не способны самостоятельно противостоять агрессивной позиции пациентов, у которых остались вопросы к качеству оказанной помощи, а также родственников умерших пациентов. При этом не всегда имеет место реальная вина медицинского работника. Даже при правильном применении стандартов оказания медицинской помощи медработникам не всегда удается восстановить справедливость и избежать ответственности.

Кроме того, в России практически отсутствуют профессиональные сообщества врачей, деятельность которых направлена на профессиональную защиту от обвинений в совершении врачебной ошибки, считает юрист. Такая система, например, существует в Англии.

Терпеть и молчать?

Впрочем, испортить жизнь врачу могут не только с помощью уголовного или административного законодательства. Часты и ситуации, когда медработников необоснованно привлекает к дисциплинарной ответственности руководство.

«Зачастую администрации проще наказать врача, на которого написали жалобу, и тем самым успокоить пациента, чтобы он не обращался дальше по инстанциям. Но мы часто сталкиваемся с тем, что таким образом пытаются наказать неугодных. Нередки даже случаи, когда администрация сама инициирует жалобы со стороны пациентов, чтобы надавить на неугодного сотрудника», – рассказал председатель Общероссийского профсоюза работников здравоохранения «Действие» Андрей Коновал.

Наказанием может послужить дисциплинарное взыскание (замечание, выговор, увольнение) или лишение стимулирующих выплат – обычно они составляют до 30% зарплаты. Обоснованность жалобы проверяет специальная комиссия врачей, но зачастую она проводится формально или вообще не проводится.

Кроме того, получило распространение такое явление, как буллинг, или травля работника, когда его жизнь делают невыносимой с помощью придирок, неудобного графика и т. д. «Эта тема еще нуждается в осмыслении. Мы считаем, что необходимо закрепить признаки буллинга в Трудовом кодексе как недопустимую меру воздействия со стороны администрации. Она актуальна для всех профессий, но в медицине это сделать проще – например, часто придираются к заполнению медицинской документации», – пояснил Коновал.

При этом работникам стараются запретить все доступные способы отстоять свои права – обращение в профсоюз, прокуратуру или СМИ. Запрет на такие действия даже пытаются прописать в трудовых договорах и должностных инструкциях. «Мы постоянно слышим упреки в том, что наша деятельность дестабилизирует работу медучреждения и в целом системы здравоохранения», – поделился председатель профсоюза.

А между тем пандемия увеличила количество трудовых конфликтов и создала новые виды нарушений трудовых прав в медицинской среде. Речь идет, например, о принудительной отправке в неоплачиваемые отпуска, нехватке средств индивидуальной защиты, порядке начисления и размерах новых ковидных выплат. Вокруг последнего развернулась настоящая борьба, в которой на сторону врачей встали и правоохранительные органы, но до сих пор очень многие медики, трудившиеся в разгар пандемии в ковидных госпиталях, не получили положенные им выплаты.