Посредники с лицензией
Выбор в пользу страховой модели организации здравоохранения в России был сделан еще в 1991 году. Закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ», в который по предложению правительства вносятся изменения, приняли в 2010-м.
Сегодня 5,1% страховых взносов идет в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС). Оттуда деньги перечисляются в территориальные фонды (ТФОМС) в виде субвенций на оказание бесплатной медпомощи в рамках базовой программы ОМС. По согласованию с ФОМС губернаторы утверждают структуру терфондов и назначают их глав.
Своего рода посредниками между ТФОМС, медицинскими организациями и застрахованными гражданами являются страховые медицинские организации (СМО), но только если они получили лицензию Центробанка, включены в региональный реестр и заключили договор о финансовом обеспечении ОМС с территориальным фондом. Деньги из ТФОМС попадают в больницы и поликлиники через СМО.
Не сформирована и непрозрачна: почему система ОМС нуждается в донастройке
«Мысль о том, что качество и порядок оказания медпомощи должны контролироваться, в 90-е годы была революционной, и контроль тогда отдали не медучреждениям и не ведомственным структурам, а независимым страховым организациям», – напомнил в разговоре с «Профилем» сопредседатель Всероссийского союза пациентов Ян Власов. С тех пор вопрос о том, нужны ли вообще страховые организации в системе ОМС, поднимался неоднократно, но попыток совсем отодвинуть их в сторону раньше не делалось, говорит он.
Действующий закон дает пациенту право выбора страховой компании. Она должна осуществлять сопровождение, в том числе информационное, застрахованных граждан на всей территории РФ. В плановом порядке выборочно или по жалобам СМО проводят экспертизу качества оказываемых медуслуг. Если выявлено нарушение, больница или поликлиника может быть наказана удержанием части оплаты за услуги, а то и оштрафована. Иногда страховые компании представляют интересы пациентов в судебных тяжбах с врачами или медучреждениями и в случае положительного решения могут рассчитывать на часть отсуженной суммы.
На откуп губернаторам
Обсуждаемый законопроект наделяет главу региона правом без согласования с Москвой передавать полномочия страховых медицинских организаций территориальному фонду ОМС не менее чем на три года. В течение двух недель об этом решении нужно будет уведомить Минздрав, ФОМС и СМО, а в силу оно может вступить через год.
В заключении Счетной палаты (СП) обращается внимание, что предъявленные правительством материалы «не содержат описание предполагаемых целей и ожидаемых результатов». На пленарном заседании Госдумы глава ФОМС Илья Баланин сказал лишь, что нововведение призвано «обеспечить гибкость при реализации переданных субъектам РФ полномочий в сфере ОМС».
Аудиторы СП также отметили, что отсутствие единых для всех субъектов РФ критериев принятия решений главами регионов «может повлечь за собой неединообразную практику правоприменения» и привести к дисбалансу системы ОМС.
Ко второму чтению кабмин предложил поправки, думский комитет по охране здоровья их поддержал. Глава комитета Сергей Леонов (ЛДПР) пояснил, что решение о передаче полномочий СМО территориальным ФОМС главы регионов будут принимать, руководствуясь порядком, который потом разработает правительство. Учитывать придется три критерия: качество и доступность медпомощи на территории региона, мониторинг деятельности страховых медорганизаций и оценку удовлетворенности населения их деятельностью, рассказал первый замглавы Минздрава Владимир Зеленский. Граждан обязательно проинформируют о принимаемых решениях.
«Штрафуют за каждую запятую»
Если глава региона воспользуется новым полномочием, оплатой оказываемых пациентам услуг и контролем их качества займется территориальный ФОМС. В Госдуме одним из аргументов в пользу такого подхода называют отсутствие у фондов коммерческой заинтересованности в зарабатывании денег при проведении экспертизы качества лечения.
Около 30 млрд рублей страховых взносов по стране получают страховые медкомпании от ТФОМС на ведение дел и около 5–6 млрд зарабатывают на штрафах, говорил замглавы думского комитета по охране здоровья Алексей Куринный (КПРФ).
Правда, по действующему закону не вся сумма удержанных с поликлиник или больниц средств и штрафов становится доходом страховых компаний. Они получают 15% сумм, выявленных по итогам проведения экспертизы качества медпомощи или экономической экспертизы и необоснованно предъявленных медорганизациями к оплате, и 25% штрафов, уплаченных медорганизациями за неоказание помощи, несвоевременное оказание или оказание медпомощи ненадлежащего качества.
Но если штрафы будут назначать ТФОМС, деньги полностью пойдут на оплату медпомощи, как и средства, которые перечисляются на ведение дел страховым медорганизациям, уверяли поддержавшие инициативу правительства депутаты.
Законопроект «фактически изменит всю систему ОМС», заявил с трибуны Госдумы Сергей Леонов. Сейчас врачи «измучены страховыми частными медицинскими компаниями, которые штрафуют за каждую запятую», а если медики перестанут тратить время и нервы на дискуссии с ними, то станут «более лояльно» относиться к пациентам. Частные страховые компании, по мнению Леонова, должны заниматься только добровольным медицинским страхованием (ДМС) и страхованием мигрантов.
(Иллюстрация)
Stock-Asso/Shutterstock/FotodomЭкономия под большим вопросом
В финансово-экономическом обосновании к законопроекту говорится, что никаких дополнительных ассигнований его реализация не потребует. Но аудиторы СП полагают, что «расширение полномочий территориальных фондов приведет к увеличению расходов на их содержание», а средства на обеспечение деятельности ФОМС и ТФОМС и сейчас порой тратятся неэффективно.
Счетная палата ссылается на результаты проверки 2025 года. Она показала, что в субъектах РФ нет единообразного подхода к формированию затрат терфондов на выполнение их функций, включая «количество филиалов, штатную численность работников и расходов на оплату труда». Дифференциация расходов субъектов РФ на содержание своих ТФОМС значительная, отмечают аудиторы, и есть риски, что денег на обеспечение новых функций территориальным фондам может понадобиться больше, чем направлялось страховым организациям на ведение дел по ОМС. Впрочем, одновременно СП зафиксировала и случаи «формального подхода» экспертов СМО к проведению экспертизы.
Как бы то ни было, терфондам для организации контроля придется привлекать дополнительных специалистов в лице врачей-экспертов, признала на пленарном заседании докладчик от профильного комитета Тамара Фролова (ЕР).
Добровольно-обязательно: чем обернется для россиян объединение ОМС и ДМС
Менее одного процента от финансирования по программе госгарантий оказания бесплатной медпомощи, которые получают СМО за проведение вневедомственного контроля, не хватит на выстраивание полноценных кадровой и технической инфраструктур в ТФОМС для экспертизы качества и информационного сопровождения пациентов, заявил на круглом столе в Общественной палате (ОП) член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре Алексей Старченко.
«На первых порах экономии может и не быть, но в дальнейшем она возможна, так считают Минздрав и ФОМС», – сказал «Профилю» Сергей Леонов.
С 1 января 2027-го полномочия утверждать порядок определения нормативных расходов на выполнение функций территориальными фондами и порядок согласования размеров этих расходов с федеральным центром тот же законопроект передает ФОМС.
По примеру федеральных учреждений
«Ничего страшного не произойдет, мы абсолютно убеждены. Федеральные учреждения работают без страховых компаний, новые регионы работают без страховых компаний», – перечислял Куринный.
По мнению Власова, эти примеры непоказательны. В ДНР, ЛНР, Запорожской и Херсонской областях на момент присоединения к России система здравоохранения была организована по-другому, «выламывать» из нее страховые компании не приходилось. Контроль за работой федеральных лечебных учреждений с 2021 года действительно осуществляет ФОМС, напрямую финансирующий оказание высокотехнологической помощи. Но таких учреждений немного, и количество обслуживаемых ими граждан несопоставимо с числом застрахованных в крупных страховых компаниях («СОГАЗ-Мед» – около 40 млн человек, «Капитал МС» и «МАКС-М» – около 20 млн).
Из статистики Минздрава, опубликованной «Коммерсантом», следует, что в 2021–2025 годах ФОМС провел в федеральных клиниках и больницах 186 тыс. медико-экономических экспертиз и 68 тыс. экспертиз качества медпомощи. По данным же Всероссийского союза страховщиков, только в 2024-м страховые компании провели свыше 30 млн экспертиз по программе ОМС и 170 млн информирований застрахованных лиц.
Сами себя не высекут
В первом чтении законопроект в Госдуме не поддержали только справороссы. Единое правовое поле страны, говорил Михаил Делягин (СР), все больше «превращается в лоскутное одеяло, где в одном регионе у пациента есть возможность выбрать страховую компанию, а в соседнем он этого права будет лишен». Штрафов много, признал депутат, но, если они необоснованны, их оспаривают в суде, «а если обоснованны – это, простите, защита пациента».
Передавать единоличное право решать судьбу страховых медкомпаний в регионе его главе неправильно, полагает Ян Власов. «Губернатору подчиняются департамент здравоохранения, территориальный фонд ОМС и лечебные учреждения, – объясняет эксперт. – Представьте себе, что ТФОМС решил там проверить качество медпомощи по обращению какого-то человека, и находят какие-то недоработки или ошибки. Они что, сами себя высекут, что ли?»
Эксперты: реформа ОМС создаст системные риски для экономики и бизнес-среды в здравоохранении
Но Сергей Леонов призывает не доводить дискуссию до абсурда: «Давайте тогда скажем, что прокуратура не может эффективно проверять другие госучреждения, потому что она сама – госучреждение».
«Все учреждения управляются административным путем: что собственник приказал, обязано быть выполнено без всяких оговорок. А в здравоохранении между собственником (государством) и его учреждением появляется это самое пятое колесо – страховая компания, с которой государство (ТФОМС) заключает договор. Административные отношения больше 30 лет назад таким образом перевели в гражданско-правовые, что неправильно», – сказал «Профилю» юрист Александр Саверский (Лига защитников пациентов).
«Мы не против того, чтобы страховые медкомпании выводились из системы ОМС, единственное, что беспокоит, – каким образом это делается. Предложенный механизм действительно разрушает работающую модель ОМС как общероссийскую», – полагает Саверский.
С кого начнут
Депутаты КПРФ и ЛДПР на заседании Госдумы напомнили, что и раньше предлагали законопроекты об изъятии страховых компаний из системы ОМС, однако они отвергались.
Но если принципиальное решение постепенно убрать страховые компании из цепочки ОМС властями принято, почему бы не начать с детально проработанного эксперимента с понятными временными и пространственными рамками? «Значит, сильно торопятся», – полагает Власов. Теперь, по его словам, вся ответственность за принятое решение и возможные негативные последствия ляжет на главу региона.
«Минздрав уверяет, что есть такие субъекты РФ, которые пока не планируют на новую модель переходить, но есть и те, что готовы. Думаю, начнут с тех, где работает всего одна страховая компания и никакой конкуренции нет, – говорит Сергей Леонов. – Губернатор же не враг своему региону, в любом случае он не примет решение, если не будет понимать, что у него ТФОМС готов на себя такие функции взять».
По одной СМО на данный момент зарегистрировано в 22 регионах, среди них Камчатка, Астраханская и Ивановская области, Дагестан, Калмыкия, Хабаровский край и Амурская область.
Второе чтение законопроекта запланировано на 18 ноября. В конце октября ВЦИОМ сообщил о результатах опроса, проведенного по заказу Всероссийского союза пациентов: о планируемых изменениях в системе ОМС знают 3% россиян, на улучшения надеются лишь 12%.
Обновлено 12.11 в 13:58
