– Ян Владимирович, как сейчас строится работа бригад скорой помощи?

– В настоящее время практически на любую медицинскую манипуляцию, будь то опрос, осмотр или инъекция, врачи должны получать письменное согласие пациента или его представителя. На выполнение бюрократических формальностей тратится значительное время. Разработчики законопроекта приводят статистику – на оформление бумаг в среднем уходит от 5 до 17 минут. По своему опыту знаю – данные близки к реальным. Между тем, когда вопрос стоит о жизни и смерти человека, когда, без преувеличения, счет идет на секунды, отвлекать врачей и фельдшеров, да и самих пациентов, на бумаготворчество недопустимо.

Словом, законодательная инициатива крайне нужна, поскольку направлена на ускорение начала оказания своевременной и качественной врачебной помощи вне медицинской организации. После принятия поправок письменного согласия пациента уже не потребуется. Право принятия решения, чем и как лечить, делегируют старшему выездной бригады.

– Не будут ли ущемлены права и интересы пациента в этом случае?

– Этически это непростой вопрос. Многие медицинские случаи имеют свою специфику. При плановой госпитализации, операции, терапевтическом лечении клиники всегда подписывают с пациентом так называемое информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Возможен и другой вариант – письменный отказ от предложенного лечения.

Тревожные симптомы: почему в России растет количество конфликтов между врачами и пациентами

Отдельная тема – врачебная помощь при недееспособности пациента, детям до определенного возраста, человеку в тяжелом физическом или психологическом состоянии. Понятно, что пострадавший, попавший в больницу, скажем, сразу после автомобильной аварии, может иметь спутанность сознания, быть оглушенным, находиться в состоянии шока. Очевидно, что в таком состоянии человек не способен принимать адекватные решения. Он может вообще отказаться от медпомощи, не понимая последствий. Если врачи видят, что импульсивные решения пациента могут привести к летальному исходу, что в такой ситуации им следует предпринять? Если они ничего не сделают, разве не нарушат важнейшее право человека – права на жизнь?

Так что изменения протокола оказания медпомощи в экстренных случаях назрели. Особенно их ждут врачи скорой помощи, которым нередко приходится иметь дело с пациентами, находящимися в тяжелом состоянии.

– Возникнут ли риски для врачей, которые будут принимать на себя такую ответственность?

– Сложнее, чем сейчас, вряд ли будет. Врачей буквально «загнобили», им бывает просто страшно выполнять свои обязанности. Допустим, нужно выписать лекарство, которое очень дорогое, зато реально лечит. Администрация больницы запрещает. Пациенту необходимо сильное обезболивающее – так ведь за это могут и посадить. Провести лечение согласно стандарту тоже не всегда возможно – если оно дорогостоящее, то не факт, что будет оплачено по линии ОМС.

По данным Всероссийского союза пациентов, подобные факты чаще связаны не с некомпетентностью или недобросовестностью врача, а с ограничениями, которые накладывает на его решения администрация медицинского учреждения. В 85% случаев в нарушениях правил оказания медицинской помощи виноваты административные органы и только в 15% – сами врачи.

Достаточно вспомнить резонансную историю кемеровского реаниматологом, который спас 6-летнего ребенка на борту самолета. У малыша случился анафилактический шок. Самолет не мог совершить экстренную посадку, потому что пролетал над океаном. Врач ввел адреналин внутривенно, а не внутримышечно. Потом ему предъявили обвинения, дескать, нарушил протокол лечения. Смотрите, что произошло: реаниматолог, в профессионализме которого не приходится сомневаться, действовал сообразно обстоятельствам, спас ребенка, а его за это чуть не посадили. Была устроена травля в средствах массовой информации, он был вынужден оправдываться. Думаю, этого удалось бы избежать, если бы поправки в закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», которые обсуждаются сейчас, уже были приняты.

– Но ведь есть и противоположные примеры, когда врачи действительно виновны…

– Конечно, случаи халатности, неправильных действий медиков, которые приводят к ухудшению здоровья или даже смерти пациента, тоже случаются. Такие факты есть и в амбулаторном, и в стационарном звеньях, и на скорой помощи. Человеческого фактора, как говорится, никто не отменял. Виновные становятся фигурантами уголовных дел и перед судом отвечают за ошибки.

Однако оставление в опасности – самое распространенное преступление среди врачей. Это когда они вполне сознательно не оказывают медицинскую помощь. Кстати, предварительно получив письменный отказ пациента. Бумажка превращается в индульгенцию.

Просите отказ: как пациентам отстоять свои права в больницах и поликлиниках

Вот типичный случай – бригада скорой помощи приезжает на вызов, например, на острое нарушение кровообращения. Пациента необходимо везти в сосудистый центр, поскольку требуется специализированная помощь. Но врач знает – центр переполнен, тратить время впустую не хочет. Он принимает решение оставить больного дома. Особенно часто такое происходит в отношении представителей старшего поколения. В Уголовном кодексе есть ст.124 – неоказание помощи больному без уважительных причин. Она для таких случаев.

Другая «востребованная» статья УК – причинение вреда по неосторожности (ст. 109). Но тут ситуация зеркальная. Чаще других обвинения предъявляют хирургам, которые якобы «зарезали» пациента на операционном столе. Следствие, судебная тяжба не проходят без последствий, даже если суд подтверждает невиновность врача.

Многие талантливые специалисты после подобных историй уходят из профессии. Мне известен случай, который произошел в небольшом уральском городе с населением около 80 тыс. жителей. В больнице работали два отличных хирурга-уролога. После операции, имевшей неудачные последствия, правоохранительные органы возбудили против них уголовное дело по ст. 109 УК. Врачи в итоге были оправданы, но дальше работать по профессии отказались. Замены им не нашли, в результате хирургическое отделение местной больницы пришлось закрыть. Теперь жители вынуждены ездить на прием к урологу и ложиться на операции в клинику областного центра.

– Реально ли соблюсти баланс интересов тех, кто лечит, и тех, кого лечат?

– Врачи и средний медперсонал сейчас, по сути, законом не защищены. Принятие поправок, надеюсь, обеспечит им правовые гарантии, тогда они будут в большей степени свободны в принятии решений. Еще важный момент – нужно обязательно утвердить перечень и порядок оказания первой неотложной помощи и жизнеспасающих действий.

Статьи закона после внесения поправок должны быть прописаны предельно понятно, из формулировок исключено двойное толкование. К сожалению, дуализм – неотъемлемая часть современного российского законодательства, в том числе и в медицинской сфере. Поэтому в судебном заседании, как показывает опыт, совершенно по-разному может трактоваться одна и та же фраза.